PA en Cuidados Críticos Comparte 4 Consejos Cruciales

Lecciones clínicas y profesionales aprendidas

Enero 8, 2020

Por Erin Stutz, PA-C

Soy PA en cuidados intensivos y actualmente trabajo en un centro médico académico en el norte del estado de Nueva York. Pero mi carrera comenzó en la medicina hospitalaria, donde atendí a los pacientes en los pisos médicos y en las unidades de cuidados intermedios. Cuando era PA en medicina hospitalaria, puedo recordar la sensación de urgencia y anticipación que sentí cuando llamé a otros proveedores de atención médica en cuidados intensivos para consultas y asistencia. Siempre traté de estar preparado, ¡sabía que venían muchas preguntas! Quería dar la impresión de ser competente y profesional. A medida que pasaron los años, establecí una relación con los proveedores de cuidados intensivos y encontré mentores entre ellos que finalmente me inspiraron a cambiar de especialidad y seguir una carrera en cuidados intensivos.

[Un día en la vida de un PA en una UCI médica]

Con mi experiencia tanto en medicina hospitalaria como en cuidados intensivos, estos son mis cuatro consejos principales para cualquier PA que cuide a un paciente gravemente enfermo.

1. Identificar el problema en cuestión

Cuando tengo tiempo suficiente para evaluar a un paciente, quiero conocer las advertencias en su historial clínico y los detalles que rodean la queja actual, para poder formular un diferencial educado y completo. Idealmente, me gusta hacer esto de la misma manera paso a paso, tomándome el tiempo para revisar el historial del paciente incluso antes de reunirme con él. En la unidad de cuidados intensivos, lamentablemente, no siempre tenemos tiempo para aprender todo lo que hay que saber sobre un paciente antes de que necesitemos tratar un evento agudo. Cuando un paciente se está descompensando, muchas veces no hay suficiente tiempo para conocer todos los detalles y se hace necesario identificar el problema en cuestión para poder intervenir. Por ejemplo, si el paciente está hipotenso, se hace necesario tratar la hipotensión y, mientras lo hace, comenzar a formular los factores que contribuyen a su hipotensión. Si un paciente está obnubilado, comience con un examen neurológico mientras hace preguntas aclaratorias y ordena una gasometría arterial. Eventualmente, extraer detalles relevantes de una gran cantidad de información se convertirá en una segunda naturaleza, y la formación de un diferencial, por fundamental que sea, ocurrirá a medida que comience a tratar al paciente. Recuerde que la estabilización fisiológica y la reanimación pueden preceder a un diagnóstico y tratamiento definitivos de la causa subyacente.

2. Priorizar la perfusión

Uno de los problemas que encontramos con frecuencia en la perfusión del entorno de la UCI. La hipoperfusión provoca daño tisular al inducir isquemia por la falta de suministro suficiente de oxígeno a los tejidos. Una de las razones más comunes para esto es el shock. La diferenciación entre las diversas formas de shock a veces se puede distinguir con un examen. El reconocimiento temprano de esto es clave para obtener buenos resultados, ya que, si no se trata, el paciente corre el riesgo de deterioro. Los signos y síntomas de presentación pueden ser muy variables, pero lo más común es que el shock se manifieste en el examen físico por alteración del estado mental, piel fría y húmeda, manchas en las extremidades y disminución de la producción de orina. Creo que uno de los enfoques más útiles para esto es comenzar a cuestionar si se trata de un problema de la bomba (relacionado con el corazón), un problema del tanque (relacionado con el volumen) o un problema relacionado con los vasos (vasodilatación). Parte del estudio recomendado es obtener un nivel de lactato sérico, que sería alto en un paciente con mala perfusión.

3. Evaluar para sepsis

Otro problema frecuente en la UCI es la sepsis. Los pacientes con sepsis tienen un alto riesgo de complicaciones derivadas de la hipoperfusión si no se reconoce la sepsis o si hay un retraso en la restauración de la perfusión tisular y el inicio de la terapia antibiótica adecuada. El objetivo para iniciar lo siguiente es dentro de una hora de hacer un diagnóstico de sepsis o choque séptico: obtener un lactato sérico, iniciar fluidos intravenosos con un objetivo de 30 ml/kg, cultivos apropiados y comenzar con antibióticos de amplio espectro. Cuando un proveedor tiene un paciente que cumple con los criterios de sepsis, las intervenciones mencionadas anteriormente deben iniciarse de inmediato para mejorar la mortalidad. En nuestra institución, se alerta a un equipo de sepsis cuando un paciente cumple con ciertos criterios de sepsis. Un farmacéutico clínico también alerta y hace recomendaciones para la dosificación empírica inicial de antibióticos, según los factores de riesgo del paciente y los datos de cultivo previos. Es necesario repetir un nivel de lactato sérico dentro de las dos horas posteriores a la administración de FIV. El aumento de los niveles de lactato a pesar de la terapia es preocupante por el daño continuo de los órganos diana.

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4. ¡Al elegir NIPPV, hágalo rápidamente y llame a la UCI!

La insuficiencia respiratoria aguda es otro problema frecuente en la UCI. A menudo, los pacientes habrán comenzado con ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV), es decir, BiPAP, antes de que la UCI se involucre. Los pacientes con incapacidad para controlar las secreciones, los vómitos y los que están obnubilados no deben recibir BiPAP. Otras contraindicaciones absolutas incluyen pacientes con agitación significativa, shock o inestabilidad cardiovascular grave y lesiones faciales (las contraindicaciones relativas no se mencionan en este breve artículo). Si un paciente está siendo iniciado en BiPAP, recomendaría que se haga una llamada a la UCI en el momento de la iniciación. El equipo de cuidados intensivos puede ayudar a determinar cuánto tiempo debe durar la prueba de NIPPV antes de decidir intubar o continuar con NIPPV. Los gases en sangre arterial al momento de iniciar BiPAP, o con cualquier cambio clínico, son útiles para determinar la causa. Al igual que con cualquier cambio agudo, se debe confirmar y aclarar la confirmación de los deseos de las directivas anticipadas del paciente.

Además de los consejos clínicos anteriores, animo a todos los PA a buscar la tutoría. En mi opinión, la característica más prometedora entre los nuevos proveedores es cuán dispuestos están a hacer preguntas. Todos ingresamos a la atención médica sabiendo que aprenderíamos y desarrollaríamos nuevas habilidades a lo largo de nuestras carreras. La competencia surge a medida que adquirimos conocimientos, tenemos la voluntad de aprender, dejamos que la experiencia suceda y encontrar grandes maestros y mentores que nos motivan y nos equipan para tener éxito. Encuentre a esas personas, dígales que aprecia aprender de ellas y estarán aún más emocionadas de enseñarle.

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Siempre estoy tratando de aprender más, y recomiendo encarecidamente el Campamento de entrenamiento de medicina hospitalaria para adultos de la AAPA/Society of Hospital Medicine. Este año, es en Phoenix, Arizona, del 12 al 16 de septiembre, y los temas son relevantes y el contenido excepcional. Las conferencias no son solo sobre temas médicos fundamentales, sino que se combinan con actualizaciones de medicina basadas en evidencia y perlas clínicas que se relacionan con las trampas de la práctica. Los oradores tienen experiencia, son hábiles y atractivos, y quieren que sea una experiencia excepcional para los asistentes. Hay conferencias tradicionales, pero también sesiones de trabajo, donde los asistentes pueden aprender en un salón de clases interactivo y tener la oportunidad de hacer preguntas y contribuir. Siempre espero asistir a esta conferencia por el conocimiento clínico que adquiero y las muchas oportunidades de trabajo en red que surgen también.

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Erin Stutz, PA-C, trabaja en el departamento de cuidados críticos pulmonares del Centro Médico de la Universidad de Rochester en Rochester, Nueva York. Ella puede ser contactada en [email protected].