Estudio de dermatología JAMA fundamentalmente defectuoso

AAPA y SDPA responden al artículo del 18 de abril

Sábado, Abril 18, 2018

La Academia Estadounidense de AP (AAPA) y la Sociedad de AP de Dermatología (SDPA) criticaron hoy una artículo publicado en JAMA Dermatology como fundamentalmente defectuoso con un tamaño de muestra demasiado pequeño para ser representativo de la profesión PA.

El artículo, titulado "Exactitud del diagnóstico de cáncer de piel realizado por asistentes médicos en comparación con los dermatólogos en un gran sistema de atención médica", extrajo conclusiones demasiado amplias al observar datos retrospectivos de solo 15 asistentes médicos y 15 dermatólogos que trabajan en consultorios de dermatología afiliados a la Universidad de Escuela de Medicina de Pittsburgh.

"La profesión de PA está decepcionada de que JAMA Dermatology publique un estudio tan escaso que no es representativo de la calidad de la atención brindada por los PA", dijo L. Gail Curtis, PA-C, MPAS, DFAAPA, presidente y presidente de la Junta de AAPA. Directores. “El artículo está plagado de fallas metodológicas, analiza a muy pocos médicos para sacar conclusiones serias y elige decisiones clínicas de manera claramente diseñada para poner a las AP en una mala posición”.

El artículo también afirma que, en comparación con los dermatólogos, los AP realizaron más biopsias por cada caso de cáncer de piel diagnosticado y que diagnosticaron menos melanomas in situ. Sobre la base de estos hallazgos, el estudio sugiere que la "precisión diagnóstica de las AP puede ser menor que la de los dermatólogos". Sin embargo, el estudio también encontró que no hubo diferencia en la cantidad de cánceres de piel invasivos con melanoma y sin melanoma diagnosticados por AP en comparación con los dermatólogos.

El uso del número necesario para la biopsia (NNB) para medir la precisión diagnóstica es controvertido incluso entre los dermatólogos, como se indica en este 2016 carta al editor de JAMA Dermatology de Michael A. Marchetti, MD, Stephen W. Dusza, Dr. PH, y Allan C. Halpern, MD, quien escribió: “…considerando NNB sin prestar atención a la sensibilidad aplicada a la detección de cáncer de piel y la prevalencia de el cáncer de piel podría ser engañoso”. Más específicamente, escriben, “dos médicos con precisión diagnóstica idéntica pero con diferentes umbrales de sensibilidad para sus exámenes tendrán NNB discordantes… De manera similar, los médicos con precisión diagnóstica idéntica y umbrales de sensibilidad que examinan poblaciones de pacientes que difieren en la prevalencia de la enfermedad tendrán NNB discordantes. ”

Otras limitaciones de la metodología de investigación y la interpretación de los resultados incluyen las siguientes:

Tamaño pequeño de la muestra del médico. El estudio solo revisó los diagnósticos de 15 PA y 15 dermatólogos, lo que limita la generalización del estudio. Si incluso uno de esos médicos tiene una tendencia a la biopsia por encima o por debajo, el resultado estadístico se magnificaría injustamente en una dirección particular. Esto no sucedería con una muestra grande de médicos, y no se compensa con la gran cantidad de registros de pacientes revisados.

Años de experiencia. El grupo de AP tenía un promedio de 6.6 años menos de experiencia laboral clínica que el grupo de dermatólogos y esta disparidad no se controló estadísticamente en el análisis. Si bien se esperaría que los médicos de cualquier título con más experiencia tuvieran una ventaja sobre sus contrapartes menos experimentadas, vale la pena señalar que las PA menos experimentadas encontraron tasas de cánceres de piel no melanoma y melanomas invasivos comparables a las de los dermatólogos.

Preferencia del paciente. Si bien el artículo afirma que las 15 AP vieron un mayor porcentaje de personas con antecedentes de cáncer de piel, los dermatólogos vieron más pacientes con antecedentes de melanoma. Esperaríamos una mayor tasa de diagnóstico de melanoma en esta población de pacientes. Además, estos pacientes con antecedentes de melanoma podrían estar eligiendo ver al dermatólogo en lugar de la AP. En la misma línea, las personas que buscan la eliminación de una lesión cutánea no cancerosa por razones estéticas o de conveniencia (por ejemplo, un lunar irritado por la ropa) pueden optar por ver a la AP (para facilitar la cita), en lugar del dermatólogo; y el estándar de atención universal es enviar la muestra para una biopsia, incluso si no existe la preocupación de que exista cáncer de piel.

Comprensión de la Relación PA-Médico. La autonomía de la PA está determinada por la educación y la experiencia de la PA, la ley estatal y las políticas de los empleadores y las instalaciones. En Pensilvania, una PA debe tener un acuerdo de supervisión con un médico específico, aprobado por la junta médica, para ejercer. De hecho, el médico es responsable de la atención que brinda la PA. Por lo tanto, en los datos, no hay forma de separar completamente la toma de decisiones de la AP de la toma de decisiones del médico.

“Las PA valoran las asociaciones sostenidas con los médicos, tienen un gran respeto por la profundidad de la capacitación de los médicos y confían en el equipo médico/PA en la práctica clínica”, dijo la presidenta de la SDPA, Jane Mast, PA-C, MPAS. “Hay una gran cantidad de investigaciones que destacan los mejores resultados para los pacientes gracias a la atención de alta calidad que brindan las AP, y la SDPA da la bienvenida a más investigaciones sobre las AP en dermatología. Pero este estudio defectuoso, que se habría beneficiado de la participación de PA, hace un flaco favor a la práctica de la dermatología y a los pacientes dermatológicos”.

Para obtener más información, comuníquese con Carrie Munk, vicepresidenta de comunicaciones, [email protected].