Más pacientes… Pacientes más complejos

Por Steven Lane

Si parece que está viendo más pacientes en estos días y que tienen más problemas de salud que antes, es porque probablemente los tenga.

El número absoluto de pacientes que buscan atención está aumentando, y muchos más pacientes tienen múltiples afecciones crónicas que hace una generación, o incluso una década. Los médicos e investigadores señalan el rápido aumento reciente en la prevalencia de la obesidad, junto con otros factores del estilo de vida como el tabaquismo y la falta de actividad física, como el principal impulsor de este aumento de las enfermedades crónicas.

Esta tendencia, “Más pacientes… Más pacientes complejos”, es la tercera de las cuatro tendencias en el cuidado de la salud de EE. UU. que se identificaron en un análisis ambiental realizado por la AAPA a principios de este año como el primer paso en su proceso de planificación estratégica. El proceso de planificación está diseñado para producir un plan, llamado PA Vision 2020, para guiar a la Academia hasta 2020. La AAPA habló con los PA en una variedad de especialidades para ver cómo estos aumentos están afectando su práctica.

Más pacientes, más pacientes mayores

El aumento en el número absoluto de pacientes que buscan atención se debe en gran medida al envejecimiento de la población estadounidense y al crecimiento general de la población. Parte del aumento más reciente se ha atribuido a un mayor acceso a la atención como resultado de que más personas estén aseguradas a través de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, aunque el la evidencia hasta ahora parece no haber confirmado las predicciones de que los proveedores de atención médica se verán inundados por estos pacientes recién asegurados. Según la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), el 81 por ciento del aumento proyectado de la demanda de atención médica se deriva del crecimiento y el envejecimiento de la población y el 19 por ciento del mayor acceso a la atención.

En el año 2011, los primeros Baby Boomers cumplieron 65 años y se convirtieron en elegibles para Medicare: la punta de un iceberg muy grande que amenaza con abrumar al sistema de salud de EE. UU. Entre 2010 y 2050, se proyecta el porcentaje de la población estadounidense de 65 años o más aumentar del 13 por ciento a casi el 21 por ciento. Y además de esto, la gente vive más tiempo. En los últimos 40 años, la esperanza de vida al nacer en EE. UU. ha aumentado de 70.9 años a 78.7 años.. Las personas mayores de 65 años visitan los consultorios médicos dos o tres veces más a menudo que cualquier otra cohorte de edad y están hasta 10 veces más probabilidades de ser hospitalizado.

Kathy Kemle, PA-C, que ha practicado geriatría y medicina familiar durante más de 35 años, ha visto de primera mano los efectos del envejecimiento de la población, especialmente en la cantidad de pacientes con la enfermedad de Alzheimer. Tener diabetes duplica el riesgo de alzhéimer, dice Kemle, otro efecto secundario poco conocido de la epidemia de obesidad. Y las enfermedades crónicas relacionadas con la demencia son las más onerosas económicamente para los pacientes y sus familias, dice Kemle: “Ninguno de nosotros quiere ir a un hogar de ancianos y la mayoría de la gente piensa que Medicare cubre el costo de todos modos, así que no considere comprar un seguro. E incluso si lo hacen, las pólizas suelen tener muchos excluidores y solo cubren una parte del costo”.

Pacientes más complejos

Quizás un contribuyente aún mayor al aumento de la presión sobre el sistema de salud es el rápido aumento en el número de pacientes de todas las edades con múltiples afecciones crónicas. Entre 2003 y 2023, según un informe del Instituto Milken, la incidencia de diabetes aumentará en un 53 por ciento, mientras que la población general aumentará solo en un 19 por ciento. Se proyecta que los cánceres aumenten aún más rápido, aumentando en un 62 por ciento, mientras que las enfermedades cardíacas y la hipertensión aumentarán en un 40 por ciento. (Consulte el gráfico). Para 2030, la cantidad de estadounidenses con afecciones crónicas será se proyecta que sea un 37 por ciento más alto que en 2000−un incremento de 46 millones de personas. En la Encuesta anual de la AAPA de 2013, el 60 por ciento de los PA dijeron que ya ven regularmente a pacientes con tres o más comorbilidades.

El grupo típico de comorbilidades incluye obesidad, hipertensión, dislipidemia y diabetes, así como condiciones relacionadas como apnea del sueño y enfermedad renal.

“Veo una tendencia hacia seis u ocho comorbilidades”, dice Sondra DePalma, PA-C, DFAAPA, PA en cardiología en Penn State Hershey Heart and Vascular Institute en Pensilvania. “Por ejemplo, podría ver a un paciente con enfermedad de las arterias coronarias que se sometió a una angioplastia después de un infarto de miocardio y recibe tratamiento por hipertensión y dislipidemia. También podrían tener cardiomiopatía e insuficiencia cardíaca crónica, y tal vez fibrilación auricular”. También ve más enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca diastólica, lo que "complica el diagnóstico", explica DePalma, así como el tratamiento: "Los pacientes pueden tener una indicación para ciertos medicamentos, pero si también tienen enfermedad renal u otras afecciones, esos medicamentos podría estar contraindicado.”

"Definitivamente, existen muchas más afecciones crónicas", dice Ben Taylor, PhD, PA-C, que ejerce en medicina de emergencia, medicina familiar y atención de urgencia en varios lugares de Aiken, Carolina del Sur. "Estamos sobreviviendo a nuestros padres, pero tienen más enfermedades crónicas que nuestros padres. En el pasado, si alguien de 25 o 26 años entraba y decía que tenía dolor en el pecho; ¿realmente nos preocupamos de que tuvieran un ataque al corazón? No. Pero ahora podríamos.

La mayoría de los PA atribuyen el aumento de múltiples afecciones crónicas a opciones básicas de estilo de vida: comer demasiado y no hacer suficiente ejercicio. “Los pacientes constantemente me hacen preguntas como, '¿Qué piensas del té verde?'”, dice Taylor. “Yo les digo: 'Todo lo que tienen que hacer es salir y caminar'. Y encima de todo esto, no nos alejamos de la mesa”.

No "alejarse de la mesa", como dice Taylor, y no moverse lo suficiente se han combinado para crear una epidemia de obesidad que sigue creciendo. En 2012, Según los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades., el 69 por ciento de los adultos estadounidenses tenían sobrepeso y el 35 por ciento eran obesos. La prevalencia de la obesidad casi se ha triplicado desde 1960 y si las tasas de obesidad continúan por el mismo camino, para 2030, más de El 44 por ciento de los adultos estadounidenses serían obesos. (Para ver una ilustración visual realmente sorprendente del rápido aumento en la prevalencia de la obesidad desde la década de 1980, desplácese por la presentación de diapositivas de mapas históricos de los CDC aquí.)

Tami Lee, PA-C, que trabaja en medicina familiar en Roxboro Family Medicine en la zona rural de Carolina del Norte, dice que ella y sus colegas tratan a un número creciente de pacientes con obesidad mórbida, tanto adultos como niños. Ella atribuye esto a una combinación de opciones de estilo de vida y falta de recursos comunitarios. “En nuestra comunidad, muchas personas trabajan en fábricas, de 12 a 15 horas al día, lo que no deja mucho tiempo para el ejercicio diario o la preparación de comidas”, dice Lee. “También tenemos principalmente cadenas de comida rápida en lugar de restaurantes para sentarse, y muchos pacientes dicen que el costo de inscribirse en un gimnasio es demasiado alto”.

Sondra O'Callaghan, PA-C, que ejerce en endocrinología en el Sistema de Salud de Veteranos del Norte de Florida/Georgia del Sur, ha visto aumentar las tasas de diabetes junto con las tasas de obesidad durante su carrera de 16 años como PA. “Absolutamente ha habido un aumento en pacientes con múltiples condiciones crónicas”, dice ella. “Esto es paralelo a que nuestra sociedad se vuelve cada vez más pesada. La diabetes ha crecido junto con la obesidad y ahora se considera un equivalente de riesgo cardíaco. El ochenta por ciento de los diabéticos tendrá un problema cardíaco en algún momento”.

La carga de las condiciones crónicas

Los pacientes con enfermedades crónicas utilizan la atención médica a una tasa mucho más alta que la población general, con el 86 por ciento del gasto en atención médica representado por aproximadamente el 50 por ciento de la población que tiene una o más enfermedades crónicas. Los pacientes de Medicare con múltiples condiciones crónicas representan 70 por ciento de todas las estadías de pacientes hospitalizados, 83 por ciento de todas las recetas y 64 por ciento de todas las visitas al médico. Las estimaciones de 2003 indican que solo siete enfermedades crónicas cuestan a la economía estadounidense $1.3 billones al año; para 2023, se espera que esos costos alcancen los 4.2 billones de dólares al año. Solo la diabetes costó casi $250 mil millones en 2012, incluidos los costos médicos directos y la pérdida de productividad.

Además, la necesidad de que los pacientes con múltiples afecciones crónicas vean a muchos especialistas diferentes supone una carga de tiempo y esfuerzo para los pacientes, y cambia la naturaleza de la atención para muchos proveedores de atención primaria. “Veo a muchos pacientes que están desconcertados por la multitud de especialistas que interactúan con ellos, pero solo parecen interesados ​​en su órgano en particular, sin ver cómo interactúan todas las enfermedades crónicas para producir daño a la persona en su totalidad”, dice Kemle. “El neumólogo dice que sus pulmones están mejor, por lo que los pacientes piensan que están bien, sin ver que su cardiomiopatía, insuficiencia renal y enfermedad hepática los están matando lentamente. Los PA, con su énfasis en la atención general, están especialmente calificados para 'armar el rompecabezas' y asesorar a los pacientes en consecuencia”.

¿Qué se puede hacer?

Encontrar formas de tratar las afecciones crónicas de manera más rentable y, en primer lugar, prevenirlas será un objetivo clave del cambiante sistema de atención médica estadounidense en los próximos años, y las PA están en una buena posición para ser actores clave en este esfuerzo. Cuando se encuestó a los líderes de las PA en la Cumbre de Liderazgo y Defensa de la AAPA sobre cómo las PA están respondiendo a las cuatro tendencias identificadas, más del 80 por ciento dijo que lo estaban haciendo "bien" o "muy bien".

“El gasto en atención médica es básicamente el 80 por ciento en enfermedades crónicas”, dice Mike Lovdal, MBA, socio emérito de la consultora Oliver Wyman que habla con muchas organizaciones de atención médica sobre el panorama cambiante de la atención médica. “Si tienes una enfermedad, eres un buen candidato para dos o tres. La obesidad conduce a enfermedades del corazón y amputaciones. Así que la pregunta es cómo paramos esto. Así que tratamos de cambiar el comportamiento. ¿Qué podemos hacer para prevenir enfermedades e invertir en bienestar?”

La mejor respuesta a la epidemia de obesidad, según los PA entrevistados para este artículo, es más y mejor educación para el paciente. “La comunicación es la respuesta a todos estos problemas”, dice Kemle. “Necesitamos decirle a la gente: 'Esto pone en peligro la vida. Te va a matar a menos que cambies tu comportamiento”. Necesitamos hacer entrevistas motivacionales para averiguar cuáles son sus objetivos y cómo podemos ayudarlos a alcanzarlos. Podríamos hacer un mejor trabajo en la escuela PA enseñando a los estudiantes a tener esas conversaciones. Es el resultado final, la parte más importante de lo que hacemos y, a menudo, no lo reconocemos”.

Sin embargo, cambiar el comportamiento no es fácil de hacer, los PA experimentados lo saben.

“Tienes que ser paciente y conocer a los pacientes a su nivel”, dice O'Callaghan. “Tienes que tener una idea de dónde vienen, sus creencias y cultura. Escuche su versión de la historia. Deduce de la conversación para qué están listos. Les damos diferentes opciones: Dar una vuelta a la manzana todos los días. Andar en bicicleta estacionaria. Pon tu comida en un plato más pequeño. Elimina un refrigerio al día. Averigüe lo que son capaces de hacer y anímelos a seguir dando pasos. La clave es desarrollar la relación. Todos tenemos poco tiempo, pero si desarrollas la relación y les haces sentir que los escuchas, es más probable que hagan lo que dices”.

AAPA ofrece muchas herramientas útiles para ayudar a las PA a abordar la obesidad y la diabetes. Él Liderazgo en diabetes El programa ofrece un seguimiento de CME que incluye más de 100 actividades y ha emitido casi 70,000 2013 certificados de CME sobre temas de diabetes desde que se lanzó el programa en 300. Un nuevo módulo, "Hablar con sus pacientes sobre su peso: un enfoque de autoevaluación", más de XNUMX usuarios se registran en la primera semana. Y el "Marco para la Intervención del Asistente Médico para el Sobrepeso y la Obesidad”, escrito por un panel de expertos de PA y personal, se acaba de publicar en JAAPA en julio. El marco incluye un nuevo algoritmo de diagnóstico y recomendaciones para nuevos enfoques de tratamiento y prevención.

Steve Lane es escritor estratégico sénior de AAPA. Este artículo se publicó originalmente en septiembre de 2015.