Un Caso Clínico: Evaluación y Disposición de Pacientes en Riesgo de Infección por COVID-19

Un estudio encuentra que el sesgo racial en la medición de la oximetría de pulso afecta de manera desproporcionada a los pacientes negros

26 abril 2022

Por Kashif Creary MPA, PA-C, y Jonathan Baker, PA-C, MPAS, DFAAPA

Muchos de nuestros protocolos COVID-19 basados ​​en instituciones, así como las pautas de administración de suplementos de oxígeno y la estratificación de riesgos, incluyen criterios basados ​​en la oximetría de pulso para guiar el alta segura. Las lecturas de oximetría de pulso confiables son fundamentales al considerar qué pacientes pueden ser dados de alta de manera segura a entornos no hospitalarios.

Un estudio reciente que comparó las lecturas de oximetría de pulso con los resultados de las pruebas de gases en sangre arterial (ABG) encontró discrepancias preocupantes entre estas dos mediciones para los pacientes negros. También se ha vuelto más evidente que los afroamericanos, las personas de ascendencia latina, las personas con condiciones subyacentes¹, gente con discapacidades², y las personas en niveles socioeconómicos más bajos que ya enfrentan barreras preexistentes para la atención médica continúan experimentando mayores posibilidades de infección y peores resultados asociados con COVID-19.³

Las pautas de COVID-19 dejan espacio para dar de alta a los pacientes
Las pautas de gravedad de las precauciones basadas en la transmisión del SARS-COV-2021 de los CDC de junio de 2 incorporan el uso de mediciones del nivel de oxígeno, generalmente medido por oximetría de pulso, para delinear entre enfermedades leves, moderadas, graves y críticas.

La enfermedad leve se define como sintomática con una saturación de oxígeno normal. La enfermedad moderada se define como “individuos que tienen evidencia de enfermedad de las vías respiratorias inferiores mediante evaluación clínica o imágenes, y una saturación de oxígeno (SPO2) ≥ 94 % en el aire ambiental al nivel del mar”. La enfermedad grave es similar a la enfermedad moderada con una SpO2 <94 % y una frecuencia respiratoria de >30 respiraciones por minuto. La enfermedad crítica se define como insuficiencia respiratoria, shock séptico o insuficiencia multiorgánica.

Muchos pacientes fueron dados de alta con un grado de enfermedad preocupante en la fase inicial de la pandemia. Muchos pacientes se recuperaron en casa y algunos regresaron al entorno hospitalario. Esta experiencia solo ha reforzado el hecho de que los pacientes preocupantes necesitan un seguimiento ambulatorio estrecho. Desafortunadamente, los pacientes con desigualdades de salud preexistentes y acceso reducido a la atención, o aquellos inscritos en centros médicos de escasos recursos, no tenían y, a menudo, todavía no tienen los servicios de seguimiento y apoyo necesarios para vigilar una enfermedad nueva y complicada.

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Confiabilidad de las mediciones de oximetría de pulso en diversas poblaciones
Hay preocupaciones con respecto a la falta de diversidad durante el desarrollo de equipos médicos de uso común, incluido el oxímetro de pulso. La falta de diversidad en lo que respecta al equipo médico puede estar relacionada con una representación insuficiente en género, sexo, edad, raza, etnia y/o rangos ampliados de peso de los pacientes. ⁴

El Sjoding et al. publicaron sus hallazgos en el artículo del New England Journal of Medicine (NEJM), "Sesgo racial en la medición de oximetría de pulso".⁴ Este estudio analizó datos del Hospital de la Universidad de Michigan desde enero de 2020 hasta julio de 2020, incluidos 178 pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se analizaron 10,789 276 pares de lecturas de saturación de oxígeno usando oximetría de pulso y saturación de oxígeno arterial en gases en sangre arterial (ABG) de la cohorte de la Universidad de Michigan, que estaba compuesta por 1333 pacientes que se identificaron a sí mismos como negros y 37,308 pacientes que se identificaron a sí mismos como blancos . Además, también se utilizó una cohorte multicéntrica de 1050 7342 pares, incluidas muestras de XNUMX pacientes negros y XNUMX pacientes blancos.⁵ Las evaluaciones se “realizaron con 10 minutos de diferencia para garantizar que la saturación de oxígeno arterial se midió directamente con cooximetría”.

En este estudio, la hipoxemia se definió como una saturación de oxígeno arterial de <88 % teniendo en cuenta los factores que podrían disminuir la perfusión periférica. El 11.4 % de los pacientes negros en el análisis ajustado en comparación con el 3.6 % de los pacientes blancos en el análisis ajustado en la cohorte de la Universidad de Michigan tenían hipoxemia oculta (<88 %) en ABG a pesar de las lecturas de oximetría de pulso de 92 % a 96 %. El número de pacientes que pueden tener hipoxemia oculta es preocupante en ambas poblaciones, pero afecta de manera desproporcionada a los que se identifican como negros.

Estos hallazgos revelan cómo confiar en mediciones de equipos médicos racialmente inexactos agrava los problemas estructurales que enfrentan las poblaciones desatendidas en medio de nuestra actual crisis de COVID-19. Como se estableció anteriormente, las lecturas de oximetría de pulso son una herramienta clave para determinar si un paciente con COVID-19 puede ser dado de alta de manera segura. Las lecturas de oximetría de pulso que tergiversan la gravedad de la enfermedad hacen que los pacientes negros con COVID-19 sean doblemente vulnerables: las lecturas sesgadas no solo pueden resultar en un alta prematura, sino que es más probable que los pacientes negros enfrenten barreras para acceder a los recursos de atención médica para recuperarse con éxito de COVID-19. ³

Creary comparte reflexiones personales sobre los hallazgos del estudio
Debo considerar lo mencionado anteriormente y si los criterios de inclusión del alta que incorporan lecturas de oximetría de pulso pueden contribuir a los rebotes en los servicios de urgencias y a los retrasos en la atención, especialmente entre las minorías raciales. A veces, los médicos dan de alta a pacientes sin comorbilidades significativas previas, sin antecedentes de enfermedad pulmonar estructural y/o sin antecedentes de dependencia de oxígeno que tienen saturaciones de oximetría de pulso ambulatoria entre 90-94%.

Además, estos pacientes a menudo son dados de alta sin oxígeno suplementario. Las instrucciones de alta varían según la institución y, a menudo, incluyen estrictas precauciones de regreso e incluso diagramas sobre la pronación para informar cuándo son necesarias las visitas de regreso al hospital. A medida que seguimos aprendiendo sobre el COVID-19, los planes de atención y las intervenciones siguen evolucionando y debatiéndose. Todavía estamos estudiando la progresión y las consecuencias a largo plazo de esta enfermedad, así como los factores individuales del paciente para mejorar la evaluación y los planes de tratamiento.

Muchos PA participan en comités de calidad y seguridad, divisiones de investigación y comités de políticas y procedimientos para analizar varios aspectos de nuestra práctica. A medida que revisamos los estudios retrospectivos y sus limitaciones y construimos estudios prospectivos más representativos de la población general, espero que obtengamos mejores datos para comprender mejor cómo servir a todas nuestras poblaciones. También espero que podamos continuar enfocándonos en oportunidades y recursos para mejorar todos los aspectos de la atención, especialmente para pacientes con brechas significativas en el servicio.

jonathan panadero, PA-C, MPAS, DFAAPA, es ex presidente del LGBT PA Caucus de AAPA y actual presidente de NYSSPA. Baker también se desempeña como enlace de AAPA con GLMA.

Kashif Creary, PA-C, MPA, SAFE es actualmente el subdirector de Servicios PA. PA Creary también se desempeña como presidente del Comité de Diversidad, Equidad e Inclusión de NYSSPA. PA Creary también trabajó para el sector público y privado, pero pasó muchos años trabajando en Queens Health Network, donde obtuvo un mayor aprecio por trabajar en comunidades desatendidas; implementar soluciones para mejorar la atención, la calidad y la seguridad de los pacientes; y el cuidado de sobrevivientes de violencia sexual.

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Referencias

1. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html
2. https://www.cdc.gov/ncbddd/humandevelopment/covid-19/people-with-disabilities.html
3. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/community/health-equity/race-ethnicity.html
4. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2029240
5. https://www.nature.com/articles/sdata2018178