Barreras para la atención: cuatro AP hablan sobre servir a las comunidades rurales durante la pandemia

'Si no fuera por una PA aquí, no tendrían acceso a la atención local'

5 de agosto de 2021

por Jennifer Walker

Durante el apogeo de la pandemia de COVID-19 en 2020, Ed Friedmann, PA-C, DFAAPA, realizó algunos cambios en la forma en que brinda atención al paciente en su pequeña clínica comunitaria en Redfield, Iowa. Como propietario y único proveedor de la Clínica Médica Redfield, que atiende a una comunidad de 833 personas, cambió su protocolo para evaluar a los pacientes, colgó letreros en las puertas de la clínica indicándoles que llamaran antes de ingresar al edificio e incluso haciendo "visitas en automóvil". Fue entonces cuando Friedmann, vestido con una bata resistente a los líquidos y una máscara N95 adquirida a través de fondos del condado para agregar al suministro limitado de equipo de protección personal (PPE) de su oficina, se reunió con los pacientes en sus automóviles para tomar signos vitales y realizar pruebas de COVID-19. .

“Fue como un viaje en automóvil”, dice Friedmann, quien comenzó su carrera en medicina como médico de combate con los Boinas Verdes del Ejército de EE. UU. en Vietnam. “Me pondría mi traje espacial y saldría corriendo y los tomaría”.

Friedmann también recibió fondos adicionales a través del Programa de Pruebas de Salud Rural COVID-19 del HHS para modernizar la parte de su clínica que no estaba en uso para que pudiera convertirse en una sala de enfermedades infecciosas para pacientes que tenían síntomas de COVID-19. Aquí, colocó pisos nuevos, instaló un sistema de ventilación que estaba separado del otro lado de la clínica y creó una nueva entrada para los pacientes. Desde marzo de 2020, realizó 400 pruebas para COVID-19, diagnosticó a 57 pacientes con el virus que causa COVID-19 y administró 800 vacunas contra COVID-19.

“Si no fuera por una PA aquí [en Redfield], no tendrían acceso a la atención local”, dice Friedmann, quien ha estado afiliado a la clínica desde 1985.

Según la Asociación Nacional de Salud Rural (NRHA), el 15 % de las PA en la práctica clínica trabajan en comunidades rurales. Experimentaron impactos tanto positivos como negativos de la pandemia, que van desde logros políticos buscados que mejoran la capacidad de mejorar el acceso a la atención, hasta las muchas barreras para brindar atención experimentadas por tantos proveedores de atención médica.

Por un lado, se han acelerado varias leyes debido a la COVID-19 que beneficiarán a las AP en la salud rural en el futuro, y eso ha sido un punto brillante en un momento muy difícil. Esta legislación aborda directamente algunas de las formas de modernizar las leyes para mejorar el acceso rural enumeradas en la Resumen de políticas de la NRHA.

Pero las PA en las comunidades rurales también enfrentaron muchas barreras durante el COVID-19, incluida la escasez de espacio, la vacilación de las vacunas y la necesidad de protegerse para que sus comunidades siguieran teniendo acceso a la atención.

Quizás la barrera más grande ha sido el pensamiento general de que COVID-19 no se generalizaría en las áreas rurales, una teoría que pasó por alto a estas comunidades desde el principio, dice William John Gill, PA-C, que practica en AdventHealth Family Medicine en Wauchula, Florida, una comunidad principalmente agrícola de unas 5,000 personas.

“Cuando todo esto golpeó, la atención se centró ciertamente en las áreas urbanas y las áreas rurales se dejaron de lado, solo en términos de tener pruebas disponibles y recursos y vacunas”, agrega Gill, un ex médico militar que se convirtió en uno. de las primeras PA en obtener licencia en Florida en 1974. “No quiero criticar a nadie. [Todos] intentaban arreglarlo a medida que avanzábamos y lo hacíamos lo mejor que podíamos. [Pero] creo que ahora el esfuerzo realmente se ha puesto en marcha y es mucho, mucho mejor”.

Tratamiento de COVID-19 en un Hospital de Acceso Crítico
Durante los últimos 25 años, Mark Zellmer, PA-C, DFAAPA, ha ejercido en Gundersen Tri-County Hospital and Clinics en Whitehall, Wisconsin, una ciudad de casi 1,600 habitantes cuya economía se centra en la fabricación y la agricultura. Este hospital de acceso crítico tiene licencia para 25 camas, pero generalmente atiende a un máximo de 12 pacientes a la vez.

El otoño de 2020 fue una excepción. Luego, el hospital experimentó su mayor aumento en los casos de COVID-19 y los proveedores atendían hasta 18 pacientes a la vez. “Para administrar el volumen de pacientes, trasladamos a todos nuestros pacientes que no tenían COVID-19 a otra sección del hospital”, dice Zellmer.

Las habitaciones en esta sección se construyeron originalmente como habitaciones de hospital, pero los especialistas del Sistema de Salud Gundersen las habían utilizado durante mucho tiempo, quienes viajaron las 50 millas desde la sede del sistema de salud en La Crosse para atender a los pacientes. El alcance de especialidades se detuvo durante la mayor parte de 2020, por lo que las habitaciones estaban disponibles. El hospital también había cerrado su sala de cirugía y procedimientos y una de sus clínicas para pacientes ambulatorios, por lo que las enfermeras y otro personal que normalmente trabajaba en esas áreas, junto con varios médicos voluntarios, fueron reasignados para atender a pacientes que no estaban afectados por COVID- 19 en esta unidad secundaria.

Al otro lado del hospital, Zellmer y sus colegas atendieron a un máximo de 10 pacientes a los que se les había diagnosticado COVID-19 al mismo tiempo. Zellmer a menudo tenía una conexión cercana con sus pacientes, lo que lo hacía desafiante y emocionalmente difícil cuando algunos de ellos tenían casos particularmente graves de COVID-19.

“Uno de los placeres de trabajar en una comunidad rural es que llegas a conocer familias”, dice. “Pero era típico que los pacientes que atendíamos fueran familiares o amigos de alguien que conocíamos o que trabajaba en el hospital. Y tuvimos algunos pacientes con COVID-19 bastante enfermos, algunos de los cuales no sobrevivieron. Cuidar a los pacientes enfermos de COVID-19 en ese contexto lo hizo doblemente difícil”.

La percepción de COVID-19 en Whitehall y las comunidades aledañas también fue un desafío. No todos estuvieron de acuerdo con la política del hospital que exige que los pacientes, los visitantes y el personal usen máscaras, o que el uso de máscaras sea una forma efectiva de controlar el COVID-19 en general. “Estamos luchando por encontrar el equipo de protección personal adecuado y tratando de mantenernos a salvo, y vas a algunos de los negocios locales y solo hay una persona en la tienda de comestibles con una máscara”, dice Zellmer.

Pero también hubo muchos casos de personas que hicieron todo lo posible por ayudar a los demás. En Gundersen Tri-County, donde la cafetería se convirtió en una clínica de vacunas durante tres meses, hasta 250 pacientes por día recibieron vacunas porque las enfermeras del hospital trabajaron horas extra para administrarlas. “Básicamente renunciaron a todos sus días libres para venir y administrar la clínica de vacunas”, dice Zellmer. “Fue bastante sorprendente cuán comprometidos [ellos] estaban para que funcionara y [funcionara] sin problemas”.

Cambiar a la telemedicina para proteger a pacientes y proveedores
En Nebraska, Roger Wells, PA-C, pasa la mayor parte de su tiempo practicando en la Clínica de Especialistas en Medicina Familiar, parte de la red del Centro de Salud Regional de Lexington en Lexington, Nebraska. La industria más grande de Lexington es la empacadora de carne, y 2,000 de las 10,000 personas de la comunidad están empleadas en plantas locales. Todos fueron trabajadores esenciales durante la pandemia. Alrededor del 37% de la población también se clasifica como "nacido en el extranjero" según los datos del censo de 2019.

Cuando COVID-19 llegó a la clínica, Wells pasó la mayor parte de sus días tratando pacientes a través de la telemedicina. Además de ayudar a la comunidad, en particular a aquellos que todavía tenían que estar físicamente en el trabajo, esto también protegió a los proveedores y al personal, lo cual era importante ya que el hecho de que no pudieran ir a trabajar debido a la cuarentena afectaría el acceso de los pacientes a la atención. “Tenemos una clínica muy pequeña con una [pequeña] cantidad de proveedores”, dice Wells, quien fue entrenadora de atletismo durante algunos años antes de ir a la escuela de Pensilvania. “No podíamos permitir que eso sucediera”.

Pero había una gran barrera para brindar atención virtual. Muchos pacientes de algunas culturas y etnias no se sentían cómodos con el proceso de llamar a la clínica para programar una cita y luego recibir una llamada de un miembro del personal y un intérprete para confirmar una fecha y hora para una llamada virtual, discutir los síntomas, y configurar una plataforma virtual. Luego, cuando la plataforma virtual llamó a los pacientes para sus citas, muchos no reconocieron el número, temieron que estuvieran recibiendo una llamada no deseada y no respondieron. Esto, combinado con la falta de banda ancha a nivel local, significó que Wells y sus colegas tuvieron que abandonar la plataforma virtual muchas veces y, en su lugar, tener conversaciones telefónicas.

“No estábamos preparados para esos desafíos, pero desarrollamos un proceso para acelerar el proceso de citas y mejorar la atención al paciente”, dice Wells. “[Y] la gente hizo un buen trabajo. Sabían cómo aislarse. Debido a la buena respuesta dentro de la comunidad, no tuvimos los niveles de hospitalización que muchas personas esperarían”.

Abordar la vacilación de vacunas
A partir de agosto de 2021, los casos de COVID-19 están aumentando nuevamente en los EE. UU. y el estado de Florida representa el 20 por ciento de todos los casos nuevos. Según la La colina, Jeffrey Zeints, coordinador de COVID-19 de la Casa Blanca, dijo que esta tendencia probablemente continuará en las próximas semanas, particularmente en comunidades con tasas de vacunación más bajas.

Para alentar la vacunación en Wauchula, Florida, Gill les explica a sus pacientes que la alternativa no solo podría ser un diagnóstico de COVID-19, sino también los síntomas potencialmente persistentes conocidos como Long COVID-19. Gill atiende a varios pacientes con Long COVID-19 que tienen problemas pulmonares y neurológicos continuos, y su tratamiento continúa. Gill suele referir a estos pacientes a especialistas y luego, una vez que tienen un régimen de tratamiento, les hace un seguimiento periódicamente para asegurarse de que se mantengan estables. Si su condición se deteriora, los remitirá de nuevo a especialistas.

“Si está vacunado, es muy probable que supere esta pandemia, pero contraer COVID-19 podría tener efectos a largo plazo más allá de la pandemia”, dice Gill, quien fue presidente de la Asociación Nacional de Clínicas de Salud Rural durante 16 años. años. “Así es como tratamos de fomentar la inmunización en los pacientes”.

En Iowa, Friedmann dice que sus pacientes tienen principalmente dos razones que los hacen desconfiar de las vacunas contra el COVID-19: piensan que no se ha demostrado que las vacunas sean seguras porque se desarrollaron demasiado rápido o que van a esperar hasta que haya pasado más tiempo para ver si los que recibieron la vacuna tienen reacciones adversas. Aborda estas preocupaciones a través de conversaciones individuales con los pacientes durante sus citas regulares.

[Cómo hablar con sus pacientes sobre la vacunación contra el COVID-19]

Friedmann sacará el tema, preguntando si han sido vacunados y ofreciéndose a hacer una cita para ellos en la clínica. Explica que ha sido vacunado, al igual que su personal, y que las vacunas son seguras, efectivas y gratuitas. Luego les dará tiempo para hacer preguntas y conversar sobre sus preocupaciones. “Tratamos de hacerlo en la habitación donde es privado”, dice. “Eso funciona [como un lugar para comenzar la conversación] para la mayoría de las personas”.

Nueva legislación enfocada en el reembolso de PA y la eliminación de barreras a la atención
Habiendo trabajado en salud rural durante 35 años, Friedmann, quien también tiene una licenciatura en ciencias políticas y fue presidente de AAPA, combina sus dos áreas de experiencia como vicepresidente del Caucus de Salud Rural de AAPA. En este cargo, aboga por leyes mejoradas relacionadas con el reembolso equitativo y la eliminación de barreras para la atención en áreas rurales, cambios que podrían atraer a más proveedores de atención médica a ejercer en estas comunidades. “Recientemente, hemos tenido bastante éxito”, dice Friedmann, y agrega que esto es un resultado directo de COVID-19. “Tenemos un par de provisiones que son muy buenas para la salud rural”.

Como parte de la Ley de Ayuda, Alivio y Seguridad Económica por el Coronavirus de 2020 (CARES, por sus siglas en inglés), la tasa de reembolso máxima permitida de Medicare para clínicas de salud rurales independientes aumentará constantemente durante los próximos siete años. El primer aumento ocurrió a principios de 2021 y la tarifa saltó de $87.52 por visita a $100 por visita. Esa cantidad seguirá aumentando hasta 2028 cuando llegue a $190 por visita. “Ese [dinero adicional] nos permitirá seguir adelante y animar a otros a hacer lo mismo por otros pueblos pequeños”, dice Friedmann.

Además, la Ley de Pago Directo de Pensilvania, parte del Coronavirus Relief & Omnibus Agreement que se promulgó a fines de 2020, permite que las PA reciban pagos directos a través de Medicare a partir del 1 de enero de 2022. Esto pondrá a las PA a la par de médicos, NP y otros proveedores que ya están elegible para recibir el pago directo. El cambio será particularmente útil para la práctica de Friedmann porque la ley actual de Medicare dice que debe haber al menos una persona que no sea PA y que sea propietario parcial de una corporación/práctica de atención médica para recibir el reembolso de Medicare por ciertos servicios. Friedmann es el único propietario de su clínica, por lo que no puede obtener un reembolso por ciertas pruebas de laboratorio requeridas por Medicare. “Ese pago directo eliminará ese problema que nos cuesta alrededor de $5,000 al año”, dice.

La Ley CARES también autorizó PA  para certificar y recertificar a los pacientes para que reciban atención médica en el hogar en lugar de tener que esperar hasta que los médicos puedan visitar las clínicas para aprobar las certificaciones. Esto amplía efectivamente la atención disponible para los pacientes rurales.

“El resquicio de esperanza en la nube oscura de COVID-19 en realidad nos ha dado la oportunidad de mejorar la legislación”, dice Friedmann. “Eso nos ha ayudado a mejorar bastante el acceso a la atención”.

Jennifer Walker es una escritora independiente en Baltimore, MD. Póngase en contacto con Jennifer en [email protected].

También te puede interesar
AP en zonas rurales preparadas para satisfacer las necesidades de atención primaria
Tratamiento de pacientes con COVID-19 prolongado: una nueva frontera para los proveedores
2019 PA del año 'Vidas para servir' a las comunidades rurales de Nuevo México
Voluntariado en Imokalee, Florida: Encontrar mi propósito en la medicina