Filosofías de resolución de problemas que los estudiantes de Pensilvania deben saber

Piense en caballos, no en cebras

Enero 25, 2021

Por Kristopher R. Maday, MS, PA-C, DFAAPA

Durante los semestres de otoño en mi programa PA, tenemos tres cohortes a la vez. Es un momento divertido para mí como educador porque enseño a estudiantes de primer y segundo año. Puedo ver la mirada emocionada de los nuevos estudiantes de PA que comienzan su viaje para convertirse en PA y puedo ver la progresión de mis estudiantes de segundo año y ver qué tan lejos han llegado durante el año anterior. Pero también es un desafío porque tengo que ajustar constantemente mis propias expectativas para cada grupo debido a sus niveles de experiencia. El estudiante de primer año tiene sed de conocimiento y, como una esponja seca, quiere absorber todo lo que le das. Se centran en el "qué" porque no tienen la experiencia o el conocimiento profundo para comprender completamente el "por qué". El estudiante de segundo año, antes de comenzar las prácticas clínicas, es la misma esponja, pero ahora está completamente saturado y pesado con el volumen de información que ha absorbido durante los tres semestres anteriores. Ahora luchan con el "por qué" para poder hacer las conexiones cerebrales y cognitivas entre los fragmentos de información que ahora están depositados en su cerebro para que puedan recordarlos de manera rápida y precisa cuando atienden a los pacientes. Aquí es donde comienza mi lucha como educadora.

[Estudiantes miembros de AAPA: acceda a su beneficio exclusivo de Picmonic]

Como sin duda muchos de sus maestros y mentores clínicos le han dicho en algún momento de su formación, existe una diferencia entre enseñar lo que está en el libro de texto o en las pizarras y enseñar cómo practicar la medicina en el mundo real. Creo que esta es una de las razones por las que la frase (de la que no soy muy fan, por cierto) “aquellos que pueden, hacen; el que no puede, enseña” ha persistido. Es más fácil regurgitar las palabras en un libro de texto y decirles a los estudiantes lo que “debería” suceder o “debería” hacerse que aplicar este material de manera que los estudiantes puedan comenzar a ver la importancia de aprenderlo. A menudo recibo preguntas de mis alumnos de segundo año sobre cómo abordar a los pacientes indiferenciados y por qué pienso en ciertos diagnósticos diferenciales y dejo otros fuera. La mayoría de las veces puedo explicarlo lo suficientemente bien como para ver el AHA momento en sus ojos; otras veces tengo que recurrir a "solo porque sí" o "mi instinto lo dice". Esto sucedió recientemente durante una charla que di sobre el equilibrio ácido-base durante nuestra primera semana en el laboratorio de simulación. Mencioné la diferencia entre la navaja de afeitar de Occam y el dictado de Hickam en lo que respecta al diagnóstico y recibí un montón de miradas en blanco. Siento que estos principios son absolutamente fundamentales para que los estudiantes principiantes de medicina los entiendan porque ayudan a explicar las respuestas de "intuición" o "solo porque sí" a casos complicados.

La navaja de Occam
La navaja de Occam es un principio heurístico de los 14^th siglo que ayuda a los médicos a desarrollar diagnósticos diferenciales y filtrar la información para llegar a una conclusión diagnóstica. También se conoce como la Ley de la parsimonia y simplemente establece que la hipótesis más probable es la más simple con la menor cantidad de suposiciones. En medicina, usamos esto para tratar de explicar todos los signos y síntomas que tiene un paciente en un diagnóstico o condición. La idea de la “navaja” proviene de “afeitar” las posibilidades para llegar a la explicación más simple.

¿Recuerdas el programa House, con Hugh Laurie? El Dr. House tomaría síntomas aparentemente no relacionados y los explicaría todos con un diagnóstico. Este es el objetivo final, ¿verdad? Haz que todo quepa en un paquete pequeño y bonito, y arréglalo. Como educador, a menudo necesito hacer esto para los nuevos estudiantes para que puedan comenzar a hacer conexiones y ver patrones. Necesitan poder tomar la información y empaquetarla en un H&P coherente, o una presentación oral, para que todo encaje en una historia cohesiva. Si bien es conveniente y, en ocasiones, preciso, los estudiantes de Pensilvania no deben adherirse exclusivamente a la navaja de Occam. Esto puede hacer que los diagnósticos raros sean más posibles independientemente de la incidencia, la prevalencia y otras variables del paciente porque una enfermedad es una explicación más simple que varias. Aquí es donde entra en juego el dictamen de Hickam.

[Haga crecer su red, encuentre un mentor y más: únase o renueve su membresía hoy]

El dicho de Hickam
El Dr. John Hickam fue médico y miembro de la facultad de la Universidad de Duke en la década de 1950 y afirmó que la parsimonia diagnóstica tiene límites en su aplicación a la práctica de la medicina. Basándose solo en una queja principal, los médicos comienzan a hacer una lista de diagnósticos diferenciales incluso antes de poner los ojos o las manos sobre el paciente. A medida que comienza a llegar el flujo de información de la historia y el examen físico, hay una reorganización constante de esta lista, junto con la prueba de nuevas hipótesis con más preguntas, maniobras de examen físico o estudios auxiliares. Es un proceso fluido y continuo. El principio central del dictamen de Hickam es que ninguna enfermedad debe ser excluida de un diferencial basado únicamente en su incapacidad para encajar en la navaja de Occam. En pocas palabras, el Dr. Hickam dijo: “Los pacientes pueden tener tantas enfermedades como quieran”. Piense en esto: estadísticamente es más probable que un paciente tenga varias enfermedades comunes al mismo tiempo que una condición rara (cebra) para explicar todos sus síntomas. El ejemplo clásico de esto es la tríada de Saint de hernia de hiato, colelitiasis y enfermedad diverticular. Estas tres condiciones no tienen relación fisiopatológica y por lo tanto despuntan completamente la navaja de Occam. Introduzca la Ley de Sutton.

Ley de Sutton
Todos habéis oído hablar de la Ley de Sutton aunque no tengáis idea de qué es. Willie Sutton fue el ladrón de bancos que dijo en respuesta a por qué robaba bancos: "Porque ahí es donde está el dinero". Esta misma idea se ha aplicado a la medicina en la clásica frase “si escuchas cascos, piensa en caballos, no en cebras”. Esta frase se ha atribuido al Dr. Theodore Woodward de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland en la década de 1940. Su aforismo estaba dirigido a sus nuevos internos porque los caballos son más comunes en Maryland que las cebras. Al probar las posibilidades de diagnóstico, elija primero la más probable, ya que se espera que sea la más útil. Si persigues una cebra en un campo de caballos, acabas cansado y con las manos vacías. Saque la manada de caballos primero para que la cebra se destaque.

[Dondequiera que quiera ir en su carrera, AAPA puede ayudarlo: únase o renueve su membresía hoy]

Entonces, ¿por qué es tan difícil para los nuevos estudiantes? Las enfermedades raras y emocionantes se recuerdan más fácilmente que las mundanas y, por lo tanto, se consideran más probables. Apuesto a que hay condiciones que todavía recuerdas hasta el día de hoy que nunca verás en la práctica clínica, pero puedes recordarlas solo porque son interesantes. Piense en las conferencias a las que ha asistido y cuántas conferencias se dedican a casos clínicos raros e interesantes. Estamos fascinados con estos casos y no queremos perder la oportunidad de hacer un diagnóstico único en la carrera.

Aquí hay un ejemplo: un hombre de 23 años, actualmente en la escuela de PA, tiene un historial de cuatro semanas de dolores de cabeza intermitentes, palpitaciones y diaforesis mientras estudia para tomar su PANCE. Apuesto a que los estudiantes que leyeron esta viñeta inmediatamente pensaron en un feocromocitoma y ordenarían metanefrinas y catacolaminas en orina de 24 horas. El PA experimentado pensó: dolor de cabeza tensional y ansiedad. AINE y ansiolíticos. Mi experiencia me ha enseñado que es más probable que este paciente tenga dolores de cabeza por tensión y ansiedad (¡porque está estudiando para un examen que le cambiará la vida!) que un tumor suprarrenal con una tasa de incidencia de 0.8 por 100,000 años-persona. Mi trabajo como educador es enseñar a mis alumnos sobre el feocromocitoma y dolores de cabeza tensionales. Luego, bríndeles las herramientas y habilidades para ser un peón normal primero y un cazador de cebras en segundo lugar.

También te puede interesar
Estrategias para gestionar la carga cognitiva en la escuela PA
Estudiantes de Pensilvania: mejore su estrategia de estudio para maximizar el aprendizaje
Lo que los estudiantes de Pensilvania pueden aprender de Bruce Lee: ¡en serio!

Referencias

1. ¿Qué es la navaja de Occam? http://math.ucr.edu/home/baez/physics/General/occam.html. Accedido septiembre 7, 2016.
2. La navaja de Occam. https://explorable.com/occams-razor. Accedido septiembre 7, 2016.
3. Hilliard AA, Weinberger SE, Tierney LM, Midthun DE, Saint S. Resolución de problemas clínicos. La navaja de Occam contra la Tríada de Saint.  NEJM.  2004;350(6):599-603.
4. Sotos, John G. (2006). Tarjetas Zebra: una ayuda para oscurecer los diagnósticos. Mt. Vernon, VA: Sistemas de libros de Mt. Vernon.
5. Beard CM, Sheps SG, Kurland LT, Carney JA, Lie JT. Ocurrencia de feocromocitoma en Rochester, Minnesota, 1950-1979.  Mayo Clin Proc. 1983;58(12):802.

Foto de caballo por florin beudean on Unsplash

Foto de cebra por emily dalamangas on Unsplash