Sea consciente de los obstáculos a la transparencia de los servicios proporcionados por las PA

Representación precisa de quién brinda atención Beneficios a los pacientes

Por Trevor Simon, MPP

Sábado, Abril 7, 2020

Un porcentaje sustancial de los servicios médicos brindados por las PA a los beneficiarios de Medicare, Medicaid y los pagadores comerciales pueden estar "ocultos" en el sistema de atención médica. Debido a ciertas disposiciones de facturación del pagador y/o al hecho de que algunos pagadores no inscriben/acreditan a las PA, muchos servicios médicos proporcionados por la PA se facturan a nombre del médico con el que trabaja la PA. Cuando esto ocurre, es difícil, si no imposible, medir adecuadamente el volumen de servicios o la calidad de la atención brindada por las AP. Este artículo explorará algunos de los obstáculos a la transparencia de los servicios de PA, por qué la transparencia es importante y qué está haciendo la AAPA para mejorar la transparencia.

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Mecanismos de facturación que afectan la transparencia

• "Incidente al"

"Incidente al" es una disposición de facturación de Medicare que permite que los servicios prestados por los PA en un consultorio o clínica se reembolsen al 100 % de la lista de honorarios del médico, a diferencia del típico 8 %. Esto se logra atribuyendo los servicios prestados por las PA a los médicos con los que trabajan después de que se cumplan una serie de condiciones especificadas por Medicare.

• Estados que no inscriben PA como proveedores de servicios bajo Medicaid

Programas de Medicaid autorizar a las PA a tratar a los pacientes de Medicaid en los 50 estados y Washington, DC, y se espera que las PA se inscriban como, como mínimo, "proveedores que solicitan y derivan". En cuarenta y cuatro estados y Washington, DC, las PA están inscritas como "proveedores de prestación", lo que les permite incluir sus nombres e identificadores nacionales de proveedores (NPI) en los formularios de reclamo en una sección que identifica quién brindó el servicio. Sin embargo, en seis estados, estos servicios se atribuyen en cambio al médico colaborador.

• Políticas comerciales de pago que requieren/permiten la facturación bajo el médico

Cosas pagadores comerciales no inscriba ni acredite PA ni los reconozca como proveedores de atención reconocidos. Si bien los servicios proporcionados por las PA a menudo todavía son reembolsados ​​por dichas aseguradoras, la expectativa es atribuir los servicios al médico colaborador, en lugar de incluir el nombre de la PA y el NPI en un formulario de reclamo para indicar que prestaron el servicio. Las políticas de inscripción/acreditación pueden variar dentro de una empresa dependiendo de si la línea de negocio es comercial, atención administrada de Medicaid, Medicare Advantage o salud del comportamiento.

• Inclusión del reembolso de los servicios de PA en la tarifa del centro hospitalario

Algunos hospitales tienen arreglos contractuales con las compañías de seguros que especifican que los servicios profesionales proporcionados por los asistentes médicos no se reembolsan por separado, sino que se incluyen en una tarifa de instalación más alta pagada al hospital. Cuando esto ocurre, no hay garantía de que el monto pagado al hospital esté en consonancia con la cantidad y el tipo de servicios prestados por las AP.

• Diseño de EHR que anula la atribución adecuada de servicios

Los sistemas de registros médicos electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) a menudo se pueden diseñar y personalizar para satisfacer las necesidades de quienes los usan. Los sistemas que no están diseñados de manera óptima pueden dificultar la atribución del trabajo realizado por más de un proveedor durante el mismo servicio. Cuando hay varios autores o colaboradores en un documento, se deben conservar todas las firmas para que la contribución de cada individuo se identifique sin ambigüedades. Si el EHR no tiene la funcionalidad para permitir que múltiples proveedores documenten y firmen, y retengan la contribución de cada profesional, puede ser imposible verificar el trabajo realizado por cada proveedor. Revise el kit de herramientas EHR aquí.

• Directorios de proveedores que no enumeran las PA de la misma manera que los médicos

Los directorios de proveedores son listas mantenidas por pagadores públicos y comerciales que alertan a los beneficiarios sobre los profesionales de la salud dentro de su red de seguros. Si bien no siempre es el caso, las PA se omiten ocasionalmente del directorio de proveedores de un pagador. Cuando se incluyen PA, a menudo se enumeran en un grupo titulado "asistente médico" en lugar de la especialidad en la que practican, lo que hace que los pacientes no puedan encontrarlos o sea difícil encontrarlos. La exclusión de las PA, o la limitación en cómo se representan las PA, ocurre en los directorios de proveedores en los programas públicos (como en Physician Compare bajo Medicare, así como en los directorios de Medicaid) y pagadores comerciales.

¿A quién perjudica la falta de transparencia de los servicios de AP?
Las partes interesadas en el cuidado de la salud que se ven negativamente afectadas por la falta de transparencia de los servicios de AP son numerosas e incluyen pacientes, pagadores, empleadores y los propios AP. Representación precisa de quién brindó qué atención beneficiaría a los pacientes al simplificar la coordinación de la atención entre los profesionales de la salud, aumentar la eficiencia de la atención al disminuir los engorrosos requisitos de informes para los mecanismos de facturación como "incidente a", mejorar la toma de decisiones informada al proporcionar información precisa sobre las opciones de atención a través del proveedor directorios y reducir la confusión de los resúmenes de atención que no identifican al profesional de la salud que el paciente ha visto.

Los pagadores se beneficiarían de datos precisos que permitan el análisis de la fuerza laboral, la adecuación de la red y el valor del proveedor, y permitan una mayor claridad en la asignación de recursos y las decisiones de contratación. Los empleadores se beneficiarían de datos precisos sobre quién proporcionó qué servicios al determinar el nivel de contribución de los respectivos profesionales de la salud a la práctica. Finalmente, las propias PA se benefician de los datos imparciales, ya que garantizaría que su contribución al sistema de salud y su empleador no estén enmascarados, no estarían ocultos como una opción de atención en los directorios de proveedores opacos, y puede ayudar en su capacidad de participar en el reembolso. programas que establecen un umbral mínimo de participación, como el Programa de pago de calidad de Medicare.

Como resultado del hecho de que un grupo tan amplio de partes interesadas en el cuidado de la salud se ve afectado negativamente, la AAPA ha encontrado una disposición igualmente amplia para abordar estos diversos problemas de transparencia. Si bien se siguen logrando avances, los obstáculos a la transparencia persisten por varias razones, entre ellas, que algunas de las partes interesadas afectadas pueden no ser conscientes de hasta qué punto les perjudica la falta de transparencia, una comprensión insuficiente de los niveles en los que practican las AP, malentendidos con respecto a lo que se requiere para mejorar la transparencia, una falsa creencia de que una mayor transparencia conducirá a la duplicación de servicios, obstáculos logísticos y prioridades contrapuestas.

Para promover la transparencia, la precisión y la responsabilidad, los esfuerzos de promoción de la AAPA se centran en garantizar que todos los pagadores inscriban o acrediten PA, incluyan las PA en los directorios de proveedores y tengan políticas que exijan que las reclamaciones se presenten con el nombre del profesional de la salud que prestó el servicio. AAPA trabaja con otras partes interesadas afectadas para influir positivamente en las políticas de Medicare, Medicaid, comercial y hospitalaria para que sean más transparentes con respecto a los servicios de PA.

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Trevor Simon, MPP, es director de política regulatoria en AAPA. Contáctelo en [email protected].