Las 5 preguntas principales sobre reembolsos que siempre ha querido hacer

Las preguntas van desde "incidente hasta" facturación hasta requisitos de telemedicina

16 de diciembre de 2019

El departamento de reembolsos de AAPA recibe con frecuencia preguntas de la comunidad de PA. Aquí hay cinco preguntas que recibimos con frecuencia. Esperamos que encuentre las respuestas esclarecedoras.

¿Cuál es la diferencia entre "incidente a" y facturación de visitas compartidas?
El "incidente a" y la visita compartida (también conocida como visita dividida/compartida) son disposiciones de facturación de Medicare que permiten el reembolso de los servicios prestados por PA y NP al 100 % del programa de tarifas del médico, a diferencia del típico 85 %, siempre que se cumplan ciertos requisitos. se cumplen los criterios. Cuando se utiliza la facturación de "incidente para" y visita compartida, la atención brindada por un PA se atribuye a un médico con el que trabajan.

“Incidente a” es una disposición de facturación de Medicare en un consultorio o clínica. Se deben cumplir los siguientes criterios para la facturación "incidente a":

• El servicio debe ser uno que normalmente se realice en el consultorio del médico.
• El servicio debe estar dentro del alcance de la práctica de la PA y de acuerdo con la ley estatal.
• El médico (u otro médico dentro de la práctica) debe estar en el conjunto de oficinas cuando un PA presta el servicio.
• El médico debe tratar personalmente al paciente y establecer el diagnóstico en la primera visita del paciente o para cualquier paciente establecido que acude a la práctica con una nueva condición médica. Luego, los PA pueden ver al paciente en visitas posteriores con el fin de facturar el "incidente".
• El médico es responsable de la atención general del paciente y debe realizar los servicios con una frecuencia que refleje su participación activa y continua en la gestión del curso del tratamiento del paciente.
• La PA debe representar un gasto financiero directo para la facturación del médico (W-2, empleado contratado o contratista independiente).

Debido a la forma en que los servicios facturados como "incidente para" se informan a través del proceso de reclamos de Medicare, un porcentaje sustancial de los servicios médicos brindados a los beneficiarios de Medicare por parte de PA y NP se atribuye a los médicos. Cuando esto ocurre, es casi imposible identificar con precisión el tipo, el volumen o la calidad de los servicios médicos prestados por los PA y los NP. Esta falta de transparencia tiene un impacto negativo en los pacientes, los investigadores de políticas de salud, el programa Medicare y los PA y NP.

Una visita compartida es una disposición de facturación de Medicare en la que tanto un PA como un médico participan en los servicios de E/M en un hospital o establecimiento. Se deben cumplir los siguientes criterios para la facturación de visitas compartidas:

• Los servicios proporcionados deben ser servicios de E/M, y no procedimientos o servicios de atención crítica.
• El médico debe proporcionar y documentar claramente al menos una parte de la visita de E/M en persona (alguna parte de la historia clínica, el examen o la toma de decisiones médicas). Simplemente revisar o firmar la historia clínica del paciente no es suficiente.
• Tanto el PA como el médico deben tratar al paciente el mismo día calendario (no solo dentro de un período de 24 horas).
• Tanto el PA como el médico deben trabajar para la misma entidad.

Si bien este es un breve resumen de "incidente a" y facturación de visitas compartidas, se aplican matices adicionales y requisitos basados ​​en las circunstancias. Para obtener más información sobre estas disposiciones de facturación, consulte el Guía esencial para el reembolso de PAo contacto Equipo de reembolso de AAPA.

¿Cómo puedo protegerme de acusaciones de fraude y abuso debido a facturación indebida?
El fraude es el engaño intencional o la tergiversación de servicios que el individuo sabe que son inapropiados o ilegales y que podrían resultar en un reembolso no autorizado a la práctica. El abuso se relaciona con la negligencia o la concesión de actividades o acciones que no están respaldadas por buenas pautas médicas o prácticas. La falta de atención a las reglas de facturación adecuadas puede conducir a la recuperación del reembolso, multas, tiempo en la cárcel y la exclusión de participar en programas federales de atención médica.

La mayoría de los PA, médicos y APRN no ven el reclamo real presentado por sus servicios. Sin embargo, los profesionales de la salud que se inscriben en Medicare y otros programas federales son los responsables últimos de las actividades de facturación de los pacientes tratados, a pesar de no presentar los reclamos por los servicios. Por esta razón, es importante que los PA transmitan las prácticas de reembolso apropiadas para la profesión a su departamento de facturación. El uso de la Guía esencial para el reembolso de PA de la AAPA puede ayudar a responder la mayoría de las preguntas que usted o un empleador puedan tener. Si persisten las preguntas de su empleador, aliente al departamento de facturación a que se comunique con usted o con AAPA con cualquier práctica de facturación que consideren ambigua o preocupante.

¿Hay formas de demostrar mi valor a un empleador?
En una época en la que la evaluación del desempeño y los ingresos dependen cada vez más de las determinaciones de la calidad de la atención y la contribución del proveedor, los empleadores tienen interés en conocer el valor, la calidad y la cantidad de la atención que brindan sus profesionales de la salud. No existen medidas perfectas para la contribución de un PA a una práctica, sino que su valor para un empleador puede demostrarse a través de una combinación de varias medidas y conceptos. Estos incluyen cobranzas (lo que una práctica recibe de los pagadores), número de encuentros con pacientes, unidades de valor relativo, mejoras en el acceso del paciente y mayor eficiencia del grupo, satisfacción del paciente, calidad o medidas de resultado, así como beneficios menos cuantificables como la liberación de tiempo del médico, mayor coordinación y facilitación de las comunicaciones con los pacientes. Sin embargo, debemos tener en cuenta que algunas métricas dependen de la atribución precisa y completa de los servicios prestados. El uso de prácticas de facturación que atribuyen algunos o todos los servicios de una PA al médico puede subestimar la contribución de una PA. Si bien la productividad de un profesional de la salud no se mide únicamente por el reembolso de las reclamaciones, si no se realiza un seguimiento adecuado de toda la gama de servicios médicos y quirúrgicos, entonces es prácticamente imposible determinar el verdadero nivel de productividad o contribución de una AP a la práctica.

¿Cuál es el cambio reciente en las pautas de supervisión médica de Medicare para las PA?
Los requisitos de Medicare con respecto a cómo las PA trabajan con los médicos cambiarán a partir del 1 de enero de 2020. El lenguaje contenido en la regla final de la Tabla de tarifas médicas de 2020 modifica la política de Medicare al ceder en gran medida a la ley estatal en términos de la relación de trabajo profesional que tienen las PA con los médicos. Es decir, si un estado usa un término como colaboración para describir la relación entre las PA y los médicos, el programa de Medicare permitirá que cumpla con el requisito de supervisión de Medicare. Otros estados pueden usar diferentes términos/conceptos para describir la relación laboral, que también cumplirá con las pautas de Medicare. Este cambio en la política de Medicare es específico para la relación PA-médico y no reemplaza otros aspectos de la política de Medicare existente ni reemplaza la ley estatal individual de PA.

¿Cuáles son los requisitos para los servicios de telemedicina bajo Medicare?
Medicare cubre ciertos servicios de telemedicina realizados por asistentes médicos, médicos y otros profesionales de la salud que utilizan comunicación audiovisual en tiempo real, como consultas, visitas al consultorio, psicoterapia individual y administración farmacológica.

Las personas que viven en HPSA rurales y condados no clasificados como áreas estadísticas metropolitanas son elegibles para estos servicios, al igual que los pacientes de entidades de atención médica que participan en proyectos de demostración de telemedicina federal si se encuentran en un sitio de origen elegible. Los proveedores en el sitio distante envían reclamos por servicios de telemedicina utilizando el código CPT apropiado o el código del Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS). El uso del código 02 del lugar de servicio (POS) de telesalud certifica que el servicio cumple con los requisitos de telesalud. El modificador CQ se usa en reclamos profesionales cuando los proveedores participan en los programas federales de demostración de telemedicina. Cada año se agregan nuevos servicios de telesalud cubiertos en la regla final de la Lista de tarifas médicas de CMS.

Mas recursos
Guía esencial para el reembolso de PA