¿Renuente a discutir el reembolso? Deje que los expertos ayuden

Los expertos Michael Powe y John Bishop responden las preguntas de los PA

11 de Julio de 2019

Las reglas que rodean las políticas de pago y reembolso están cambiando rápidamente. Cada PA en ejercicio es responsable de comprender cómo maximizar su reembolso, mitigar las preocupaciones sobre el fraude y el abuso, y articular su valor para los empleadores en términos económicos y no económicos.

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A medida que el sistema de prestación de atención médica se transforma en un modelo de pago basado en el valor, las PA también deben ser conscientes de cómo pueden facilitar un modelo de prestación de atención centrado en el paciente y de alto rendimiento con los pacientes al frente de ese modelo de atención. Para ayudar a solidificar la comprensión de estas políticas, los expertos en reembolso Michael Powe y John Bishop, PA, CPC, CPMA, CGSC, CPRS se unieron Huddle del 18 al 25 de junio para responder preguntas y participar en debates sobre el reembolso.

Vicepresidente de Reembolso y Defensa Profesional Powe, ha estado trabajando en temas de reembolso de PA durante 27 años. Su trabajo abarca cuestiones de política de atención médica, pago de terceros, los programas de Medicare y Medicaid, reforma de la atención médica, iniciativas de pago basadas en el valor y varias agencias reguladoras estatales y federales con respecto a asuntos de reembolso. Bishop, un PA con más de 40 años de experiencia clínica, se involucró en el lado comercial de la atención médica al principio de su carrera y tiene más de 30 años de experiencia en codificación y reembolso. Es codificador médico profesional certificado por la AAPC (Academia Estadounidense de Codificadores Profesionales), auditor médico certificado y entrenador de ICD-10.

Aquí hay algunos extractos de sus recientes Sesión Huddle Ask Me en reembolso.

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Q: ¿Podría proporcionar un informe de estado sobre las perspectivas de lograr el Práctica óptima del equipo (OTP) de “autorizar que las PA sean reembolsadas directamente por todas las aseguradoras públicas y privadas”? ¿Se ha hecho un análisis económico de cambiar la política de reembolso de Medicare? ¿Se aplicaría tal cambio de política tanto a las AP como a las NP? ¿Cree la AAPA que tal cambio mantendría la valoración del 85% de los servicios médicos o se consideraría otro nivel? Si los servicios se reembolsaran directamente, ¿cómo cree que funcionaría exactamente?

Powe: Los PA son los únicos profesionales de la salud autorizados a facturar a Medicare por sus servicios, pero no pueden recibir un reembolso directo. Los NP (PT, trabajadores sociales, OT, psicólogos, etc.) ya están autorizados para recibir reembolso directamente del programa Medicare.

AAPA no cree que haya ningún costo para el programa de Medicare por esta disposición. El reembolso directo no cambiará la tasa de reembolso de Medicare para las PA, ni afectará el alcance de la práctica de la PA ni el volumen de servicios que brindan las PA.

Es probable que el reembolso directo sea más aplicable a las PA que trabajan en clínicas de salud rurales, que trabajan como contratistas independientes o para una empresa de personal, o que están involucradas en algunos modelos de atención más innovadores donde se requiere más flexibilidad en el pago. Es esencial que las decisiones de contratación se tomen con base en la competencia clínica y no en qué profesional de la salud tiene más flexibilidad en la forma en que se recibe el reembolso. Sin embargo, la mayoría de las PA, al igual que la mayoría de los médicos y NP, no optarán por el reembolso directo y continuarán reasignando su reembolso de Medicare a sus empleadores.

Autorizar a las PA a recibir reembolsos directos de los pagadores públicos y comerciales probablemente aumentará la visibilidad de las PA de manera más amplia.

[La facturación de "incidente a" de Medicare dificulta el reconocimiento y la evaluación del valor de PA]

Q: Trabajo en medicina familiar y trato con una amplia gama de poblaciones de pacientes. Nuestra organización ha hecho un gran esfuerzo para realizar los exámenes anuales de bienestar de Medicare. Estas parecen más tareas administrativas que "examen físico". La mayoría de los pacientes no los entienden y quieren hablar sobre sus problemas crónicos/agudos. Así que uso nuestra plantilla EMR estándar para el examen de bienestar de Medicare y también pongo una declaración en la nota que indica la solicitud del paciente para tratar su, digamos, hipertensión. Me ocupo del problema y documento el examen y los hallazgos. Luego codifico un G0439 para el examen anual de bienestar de Medicare, luego 99213 o 99214 con el modificador 25 para codificar el problema de hipertensión. No he tenido rechazo por esto, ¿está bien hacer ambas cosas?

Obispo: Sí, tiene razón con respecto a los exámenes anuales de bienestar de Medicare (AWV). Estos fueron diseñados para ser una introducción, recopilación de datos, evaluación de riesgos para la salud y para actualizar cualquier plan de prevención personalizado. Estos NO son para ningún examen físico o dispensación de Rx. Si tiene el tiempo bloqueado para que el paciente se siente y discuta problemas agudos y crónicos, entonces maravilloso. Pero no facture el AWV. En su lugar, facture una visita de atención episódica al 99212-99215 con la advertencia de que ahora debe documentar todos los requisitos para CC, HPI, PFMH, ROS, examen físico adecuado y, finalmente, un plan de atención específico. El tratamiento de su hipertensión, la realización de un electrocardiograma y el pedido de análisis de laboratorio deben ser específicos para la HTA o cualquier otra entidad.

Medicare pagará por un servicio AWV y un servicio médicamente necesario, por ejemplo, visita al consultorio de evaluación y administración (E/M) de nivel 3, código de terminología procesal actual 99213, proporcionado durante un encuentro con un solo beneficiario. Es importante que los elementos de la AWV no se reproduzcan en el servicio médicamente necesario. Debería agregar el modificador -25 (servicio significativo e identificable por separado) al servicio E/M médicamente necesario (99213-25) para pagar ambos servicios.

Dos excelentes recursos de Medicare sobre AWV son Medicare Learning Network's MLN Importa® MM7079 y Folleto de visita anual de bienestar. Hay un par de páginas similares a plantillas que pueden incorporarse a su EMR o registro médico impreso que pueden ayudar a clasificar los diferentes requisitos del examen. Además, asegúrese de separar estas visitas de las visitas de mujer sana G0101 y Q0091 para el PAP.

Finalmente, cada conjunto de notas debe ser claro como el cristal de que no hay superposición de información, examen físico y plan de atención.

[Guía esencial de AAPA para el reembolso de PA]

Q: Tenía la impresión de que si aceptaba Medicare, la práctica tendría que cobrar la misma cantidad de dinero por los mismos servicios para todos, incluso para un paciente en efectivo. ¿Es esto cierto?

Powe: Como PA, si es un proveedor participante de Medicare, debe aceptar la asignación. Aceptar la asignación significa que acepta aceptar el monto de reembolso aprobado por Medicare como pago completo por un servicio prestado y no puede facturar al paciente la diferencia entre el pago aprobado por Medicare y el cargo normal (generalmente más alto) de su consultorio por ese servicio.

Las PA, al igual que los médicos, tienen la opción de optar por no participar en Medicare. Los proveedores de exclusión voluntaria no aceptan Medicare en absoluto y han firmado un acuerdo para ser excluidos del programa Medicare, generalmente por un período mínimo de dos años. Esto significa que puede cobrar a los pacientes de Medicare tarifas más altas que las tarifas aprobadas por Medicare para los servicios, pero debe seguir ciertas reglas para hacerlo.

• Debe darle al paciente un contrato privado que describa sus cargos y confirme que comprende que es responsable del costo total de la atención y que Medicare no lo reembolsará.
• Los proveedores de exclusión no facturan a Medicare ningún servicio durante el período de exclusión.

Generalmente, los profesionales de la salud y las prácticas cobran la tarifa acordada y negociada para Medicare y los pacientes comerciales. Si por un "paciente que paga en efectivo" se refiere a un paciente sin seguro médico, las prácticas pueden tener más flexibilidad en el monto cobrado. A los pacientes que pagan en efectivo se les puede cobrar una tarifa más baja ya que la práctica evita el trabajo administrativo de presentar un reclamo a la aseguradora. Sin embargo, algunas prácticas y hospitales cobran a los pacientes no asegurados una tarifa más alta en comparación con la tarifa cobrada a los pacientes asegurados cuyas tarifas son negociadas por las compañías de seguros y/o los empleadores.

La mayoría de las prácticas no quieren establecer una tasa más baja que la de sus aseguradoras que pagan menos para no sentar un precedente de tasa baja. Además, es aconsejable que la mayoría de las prácticas sigan pautas de cobro consistentes para garantizar la apariencia de justicia para todos los pacientes. También puede haber otras cuestiones legales que deba considerar.

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Gracias a Powe y Bishop, varias PA pudieron obtener respuestas personalizadas a sus diversas preguntas relacionadas con el reembolso. Esté atento al futuro Pregúntame sesiones en Huddle si desea recibir asesoramiento de expertos sobre temas relevantes.

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