Error mortal evitado: conduce a mejores procedimientos en el hospital

PA Corey Asbell hace de la experiencia personal una oportunidad de mejora

Octubre 11, 2018

Por Hillel Kuttler

El 5 de febrero, Corey Asbell ingresó al Jefferson Healthcare Hospital, algo que ha hecho miles de veces en los últimos 19 años como PA en medicina familiar y medicina interna allí.

Esa mañana en las instalaciones de Port Townsend, Washington, Asbell ingresó como paciente. Había programado una artroscopia por cartílago desgarrado en la rodilla izquierda. Asbell recibió anestesia espinal y permaneció despierto durante el procedimiento, incluso observándolo en un monitor. Posteriormente se sintió bien y fue dado de alta. Su esposa Kristy, también PA en Port Townsend, lo llevó a casa.

A las pocas horas, Asbell, de 45 años, casi muere.

Cuando concluyó el procedimiento, se inyectó una mezcla de cuatro medicamentos en la rodilla para combatir el dolor posoperatorio esperado. En lugar de la mezcla que incluye 10 mg. de morfina, Asbell recibió 250 mg. El error de medicación, no detectado, hizo que Asbell dejara de respirar cuando se quedó dormido en casa esa tarde.

El estado de alerta de Kristy le salvó la vida. Ella lo llevó de regreso al hospital y lo mantuvo despierto durante el viaje haciéndolo cantar "99 Bottles of Beer on the Wall".

250 mg. vs. 10 mg correctos. dosis

Más tarde esa noche, con Asbell rehospitalizado, el farmacéutico descubrió el medicamento de 250 mg. vial de morfina en un bote de basura en la sala estéril de la farmacia, donde se preparaba el medicamento bajo una campana estéril. Con el error revelado, Asbell recibió inmediatamente una infusión de naloxona para contrarrestar la sobredosis.

“Tuve una presentación clásica de sobredosis de opioides y fui admitido en la UCI con un goteo de Narcan para mantenerme con vida mientras seguía teniendo episodios de apnea”, dijo Asbell.

El farmacéutico, el cirujano, el hospitalista y Rena Sleight, directora de gestión de riesgos de Jefferson Healthcare, se detuvieron junto a la cama de Asbell. Ellos “inmediatamente reconocieron, se disculparon, tan pronto como se dieron cuenta de lo que sucedió”, dijo Asbell. Muchos otros colegas también visitaron.

Al día siguiente, Asbell fue dado de alta nuevamente. Kristy volvió a llevarlo a casa, con una parada importante en el camino. Estacionó en la escuela de sus hijas y las sacó para abrazarlas con papá. Asbell todavía vestía una bata de hospital azul claro. Todos lloraron.

Cuando Asbell volvió al trabajo solo tres días después, se reunió con sus colegas y les dijo: “Quiero que sepan que no tengo ninguna mala voluntad hacia ustedes. Tenemos que convertir esto en algo positivo”.

Habló durante 15 minutos. Nadie más pronunció una palabra hasta que el farmacéutico preguntó: "¿Puedo darle un abrazo?" Los dos se abrazaron.

“Eso fue poderoso. No pedí sus trabajos. Los perdoné”, dijo Asbell. “Quería aliviar su dolor y fue terapéutico para mí”.

Síntomas de TEPT debido a una experiencia cercana a la muerte

Sin embargo, para junio, estaba cada vez más deprimido, no dormía bien y mostraba irritabilidad. Asbell dijo que poseía “todos los síntomas del PTSD” debido a la experiencia cercana a la muerte y los errores responsables de ella. A principios de junio, se ausentó de su trabajo clínico. Corey, Kristy y una de sus dos hijas ingresaron a terapia.

Se podría haber esperado que tal paciente demandara al hospital y ganara. En cambio, Asbell perdonó a los responsables y trabajó con Jefferson Healthcare para evitar que se repitiera.

Asbell está en una posición privilegiada para llevar a cabo esas mejoras. Además de sus responsabilidades como PA, se ha desempeñado desde 2007 como director de información médica de Jefferson Healthcare. Está profundamente involucrado en la supervisión de la documentación y las medidas de seguridad para evitar tales errores en primer lugar.

Dos semanas después de regresar de su licencia clínica, Asbell organizó una reunión informal con el director de gestión de riesgos Sleight, además de uno de los técnicos de farmacia del hospital y uno de sus farmacéuticos, para discutir soluciones y la oportunidad de mejoras en los procedimientos.

Análisis de causa raíz para corregir el error.

Mientras Asbell trabajaba en la experiencia personalmente, el hospital convocó un análisis de causa raíz, estándar para diseccionar errores peligrosos en la atención de un paciente y comenzar a corregirlos.

El técnico de farmacia había sacado por error del gabinete la clara de 250 mg. ampolla de morfina con su dosis en verde, aunque la de 10 mg. el vial era marrón con la dosis escrita en rojo. Ambos viales eran del mismo tamaño y tenían etiquetas blancas. El farmacéutico, que trabajaba en la habitación contigua y observaba la preparación del medicamento en un monitor de video, había ampliado el frasco de morfina y lo había aprobado, incluso sin ver bien la etiqueta.

Según los procedimientos implementados después del análisis, los técnicos de farmacia deben hacer clic en medicamentos y dosis en un menú desplegable y aparece una advertencia que requiere la confirmación de dosis inusualmente altas. El vial también debe escanearse para que coincida con la dosis prescrita. En el caso de Asbell, se ordenó un escáner, pero no se instaló antes del procedimiento de Asbell. La cámara de video ahora está montada en una pared en lugar de en un estante, lo que la hizo susceptible a sacudidas y borrosidad.

“Hubo múltiples factores que llevaron a este evento, el más importante fueron los problemas del sistema con el equipo en la farmacia”, dijo Sleight a AAPA en septiembre.

En entrevistas separadas, Asbell y Sleight coincidieron en que la corrección más importante para evitar tales sobredosis era la instalación del escáner.

El hecho de que los pacientes desempeñen un papel en los análisis de causa raíz es inusual, debido principalmente a problemas de responsabilidad. En este análisis de causa raíz, participó Asbell.

“Lo que ha fomentado el cuidado de la salud es no ser transparente debido al riesgo de litigio”, dijo Asbell.

La experiencia del paciente con AP es parte de la solución

“Es muy, muy importante hacer un balance, [descubrir] los hechos y revelarlos al paciente”, explicó Sleight. “Con Corey, fue súper fácil porque tiene esa experiencia [PA] y también fue un paciente. Le hicieron daño, pero es parte de la solución. Él tiene el conocimiento que podría ayudarnos a solucionar este problema que experimentamos”.

Alguien que elogia el enfoque de Jefferson Healthcare es Sorrel King. En 2001, su hija de 18 meses, Josie, murió en el Hospital Johns Hopkins de Baltimore tras un error médico. En lugar de demandar, King y su esposo colaboraron con el hospital para aprender de la tragedia. Hopkins fundó la Fundación Josie King.

“Parece que el hospital hizo lo correcto”, dijo King, quien no conocía el caso de Asbell hasta que fue entrevistado por AAPA, sobre Jefferson Healthcare. “Ocurrieron tres grandes cosas que estaban bien: el hospital se disculpó, trabajó con él para averiguar qué sucedió y trabajó con él para abordar el problema”.

Asbell dice que nunca se enojó con el farmacéutico o el técnico de farmacia. Consideró demandar, pero se dio cuenta de que eso significaría dejar el hospital, donde tantos colegas son sus amigos. Los Asbell habrían tenido que mudarse. El dinero no habría valido la pena, decidió Asbell. Él espera que el hospital le otorgue una compensación “justa” por su dolor y sufrimiento, pero “no está buscando construir mis ahorros para la jubilación, ese no es mi motivo”, dijo.

“¿Estoy triste porque casi muero? Sí. ¿Creo que trataron de matarme? No”, dijo. “Se volvieron complacientes en sus trabajos. En mi trabajo diario, podría haberme vuelto complaciente. Hacemos eso en el cuidado de la salud. Entramos en una rutina”.

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Hillel Kuttler es un escritor independiente. Contáctelo en [email protected].