Estándares de atención actualizados de la Asociación Estadounidense de Diabetes de 2017

La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) publica anualmente los Estándares de atención médica en diabetes, basados ​​en las últimas investigaciones médicas. La siguiente narrativa proporciona un resumen de las recomendaciones actualizadas de 2017 que se han desarrollado para la práctica clínica. Las pautas de la ADA no pretenden ayudar ni impedir el juicio clínico. Él directrices completas se puede acceder en el sitio web Diabetes Pro de ADA.

Adaptación del tratamiento para reducir las disparidades: Las pautas actualizadas se enfocan en mejorar los resultados y reducir las disparidades en las poblaciones con diabetes, tales como:

  • Diferencias y disparidades étnicas/culturales/sexuales/socioeconómicas: Proporcionar intervenciones estructuradas que se adapten a las poblaciones étnicas e integren la cultura, el idioma, la religión y las habilidades de alfabetización.
  • Inseguridad alimentaria: Evaluar la hiperglucemia y la hipoglucemia en el contexto de la inseguridad alimentaria (IF), que se define como la disponibilidad no confiable de alimentos nutritivos. Reconocer que la falta de vivienda y la alfabetización y aritmética deficientes a menudo ocurren con FI. Proponer soluciones y recursos en consecuencia.

 Evaluación Médica Integral y Valoración de Comorbilidades: La evaluación clínica debe incluir una conversación sobre modificaciones en el estilo de vida y una vida saludable. Los PA deben abordar las barreras, incluidos los factores del paciente (p. ej., recordar obtener o tomar medicamentos, miedos, depresión y creencias sobre la salud), factores de medicación (p. ej., instrucciones complejas, costo) y factores del sistema (p. ej., seguimiento inadecuado). La simplificación de los regímenes de tratamiento puede mejorar la adherencia. Esta sección destaca los elementos de un examen médico integral centrado en el paciente, incluida la importancia de evaluar comorbilidades como:

  • Disfunción congnitiva: Adapte la terapia glucémica para evitar una hipoglucemia significativa. Los beneficios cardiovasculares de la terapia con estatinas superan cualquier riesgo de disfunción cognitiva.
  • Enfermedad mental: La prevalencia de diabetes tipo 2 es mayor en pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar y esquizoafectivo. Detección anual de diabetes entre los pacientes que toman medicamentos psicotrópicos. Monitoree cuidadosamente los cambios en el peso, el control glucémico y los niveles de colesterol si se prescriben medicamentos antipsicóticos de segunda generación y reevalúe la necesidad de tratamiento periódicamente.
  • Cáncer: La diabetes está asociada con un mayor riesgo de ciertos tipos de cáncer (hígado, páncreas, endometrio, colon/recto, mama y vejiga). Recomendar a los pacientes que se sometan a exámenes de detección de cáncer apropiados para la edad y el sexo y reducir los factores de riesgo de cáncer modificables, como la obesidad, la inactividad física y el tabaquismo.
  • Trastornos psicosociales/emocionales: Las personas con diabetes pueden tener un mayor riesgo de sufrir trastornos psicosociales/emocionales, como ansiedad, depresión y trastornos del comportamiento alimentario. Supervise a los pacientes en busca de síntomas y remítalos a un proveedor de salud mental cuando corresponda.

Gestión del estilo de vida: Esta nueva sección refuerza la importancia de optimizar la gestión del estilo de vida a lo largo de toda la vida de la atención de los pacientes con diabetes. El enfoque de atención en equipo aborda todos los aspectos de la gestión del estilo de vida, incluida la nutrición, la actividad física, el tabaquismo y la atención psicosocial. Todos los pacientes con diabetes deben participar en actividades de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes, tanto en el momento del diagnóstico como, posteriormente, según sea necesario, para aprender los conocimientos y las habilidades necesarios para implementar un autocuidado y control de la diabetes de calidad a largo plazo.

Enfoque farmacológico para el tratamiento de la glucemia: Para los pacientes que han estado tomando metformina durante mucho tiempo, mida periódicamente sus niveles de vitamina B12, ya que el uso a largo plazo puede estar asociado con una deficiencia de vitamina B12. Con base en los resultados de dos grandes ensayos clínicos, los nuevos estándares incluyen una recomendación para considerar la empagliflozina o la liraglutida en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida para reducir el riesgo de mortalidad.

Se incluyen dos tablas nuevas que muestran los costos medios de los agentes no insulínicos y de las insulinas, para que los proveedores y los pacientes puedan estar más informados sobre la asequibilidad de los agentes antihiperglucémicos.

Tratamiento de la hipertensión: Los nuevos Estándares de atención establecen que para los pacientes sin albuminuria, cualquiera de las cuatro clases de medicamentos para la presión arterial (inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina, diuréticos o bloqueadores de los canales de calcio) han demostrado ser eficaces para reducir los eventos cardiovasculares.

 tratamiento glucémico

La figura de terapia antihiperglucémica en diabetes tipo 2 de la ADA se actualizó junto con el algoritmo para el uso de terapia inyectable combinada en pacientes con diabetes tipo 2. La metformina sigue siendo la terapia inicial preferida en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Agregue un segundo agente oral o insulina basal si la monoterapia a la dosis máxima tolerada es ineficaz para lograr el objetivo de A1C objetivo.

Utilice un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de los agentes farmacológicos. Las consideraciones incluyen la eficacia, el costo, los posibles efectos secundarios, el peso, las comorbilidades, el riesgo de hipoglucemia y las preferencias del paciente.

 Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2:  Se ha demostrado que una pérdida de peso modesta (5% del peso corporal total) mejora el control glucémico y los triglicéridos, así como también reduce la necesidad de medicamentos para la diabetes. Las pautas actualizadas recomiendan un enfoque escalonado para tratar el sobrepeso/la obesidad con modificaciones del comportamiento, farmacoterapia y cirugía metabólica. Consulte la Tabla 1.

Tabla 1 – Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad en la Diabetes tipo 2

Categoría de IMC (kg/m2)
Tratamiento 23.0* o 25.0–26.9 27.0-29.9 27.5* o

30.0-34.9

35.0-39.9 ³40
Dieta, actividad física y terapia conductual
farmacoterapia
Cirugía metabólica

┼El tratamiento puede estar indicado para pacientes motivados seleccionados.

*Puntos de corte para individuos asiático-americanos.

Cribado:

Considere la detección de diabetes tipo 2 y prediabetes en adultos asintomáticos con una evaluación informal de los factores de riesgo o una herramienta validada.

Clasificación y diagnóstico de la diabetes.

Los AP deben realizar pruebas para detectar diabetes tipo 2 en adultos con sobrepeso u obesos de cualquier edad si tienen algún factor de riesgo adicional (antecedentes familiares, dislipidemia, hipertensión, etc.). Todas las pacientes deben someterse a pruebas a partir de los 45 años. Las mujeres con diabetes gestacional deben someterse a pruebas de detección de diabetes persistente entre las 4 y 12 semanas posteriores al parto. Los pacientes con resultados normales deben hacerse la prueba cada tres años.

 Tabla 2: Criterios para el Diagnóstico de Prediabetes y Diabetes

  La prediabetes Diabetes
A1C 5.7-6.4% ≥6.5 %**
FPG 100 a 125 mg/dl (5.6 a 6.9 mmol/l) ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l)**
SOG* 140 a 199 mg/dl (7.8 a 11.0 mmol/l) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)**
RPG ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)***

*Valor de glucosa plasmática a las 2 horas después de una OGTT de 75 g

**Confirme los resultados con pruebas repetidas.

***Diagnóstico en pacientes con síntomas establecidos de hiperglucemia

A1C, hemoglobina glicosilada; FPG, glucosa plasmática en ayunas; OGTT, prueba de tolerancia oral a la glucosa, RPG, glucosa plasmática aleatoria

Vacunas

Los niños y adultos con diabetes deben recibir las vacunas apropiadas para su edad, tal como se recomienda para el público en general. Todos los adultos con diabetes entre 19 y 59 años que no hayan sido vacunados deben recibir la vacuna contra la hepatitis B.

Prevención o retraso de la diabetes tipo 2

Los PA deben derivar a los pacientes con prediabetes a un asesoramiento conductual intensivo sobre dieta y actividad física. El Programa de Prevención de la Diabetes (cdc.gov/diabetes) apunta a una pérdida del 7 por ciento del peso corporal y 150 minutos de actividad física de intensidad moderada, como caminar a paso ligero, por semana. Considere el uso de metformina en pacientes con prediabetes que tienen un IMC > 35 kg/m2, menores de 60 años y mujeres con diabetes gestacional previa. Los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con prediabetes deben evaluarse y tratarse adecuadamente. La tecnología se puede utilizar para cambiar el comportamiento y prevenir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 2.

Terapia con aspirina: Considere la terapia con aspirina en dosis bajas (75-162 mg/día) como una estrategia de prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tienen un mayor riesgo cardiovascular. La terapia con aspirina debe usarse en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Los pacientes con ASCVD y una alergia documentada a la aspirina deben tomar clopidogrel (75 mg/día). La terapia antiplaquetaria dual con ambos agentes es razonable hasta un año después de un síndrome coronario agudo.

Manejo de lípidos: Las pautas brindan recomendaciones sobre el uso de la terapia con estatinas en dosis moderadas a altas. Se recomienda modificar el estilo de vida centrándose en la pérdida de peso, la reducción del consumo de grasas saturadas y el aumento de la ingesta de fibra para mejorar el perfil lipídico. Consulte la Tabla 3.

TABLA 3. Recomendaciones para el tratamiento con estatinas y combinación en personas con diabetes

Edad Los factores de riesgo Intensidad de estatina recomendada*
Ninguna

Factor(es) de riesgo de ASCVD**

ASCVD

Ninguna

Moderado o alto

Alta

40-75 años Ninguna

Factores de riesgo de ASCVD

ASCVD

ACS y colesterol LDL ≥50 mg/dL (1.3 mmol/L) o en pacientes con antecedentes de ASCVD que no pueden tolerar altas dosis de estatinas

Moderado

Alta

Alta

Moderado más ezetimiba

> 75 años Ninguna

Factores de riesgo de ASCVD

ASCVD

ACS y colesterol LDL ≥50 mg/dL (1.3 mmol/L) o en pacientes con antecedentes de ASCVD que no pueden tolerar altas dosis de estatinas

Moderado

Moderado o alto

Alta

Moderado más ezetimiba

*Además de la terapia de estilo de vida.

**Los factores de riesgo de ASCVD incluyen colesterol LDL ≥ 100 mg/dL (2.6 mmol/L), presión arterial alta, tabaquismo, enfermedad renal crónica, albuminuria y antecedentes familiares de ASCVD prematura. ASCVD enfermedad cardiovascular aterosclerótica; SCA, síndrome coronario agudo.

 Niños y adolescentes: Los objetivos de tratamiento para los jóvenes con diabetes tipo 2 son generalmente los mismos que para los jóvenes con diabetes tipo 1. La ADA recomienda establecer un objetivo de A1C de < 7.5% en todos los niños con diabetes. El beneficio del control de A1C debe sopesarse frente al riesgo potencial de hipoglucemia cuando se implementan regímenes de tratamiento intensivo. Se alienta a los niños con diabetes a participar en 60 minutos de actividad física todos los días. La presión arterial debe medirse en cada visita de rutina.

Se recomienda un panel de lípidos en ayunas, evaluación de la excreción de albúmina y exámenes oculares dilatados en el momento del diagnóstico en la diabetes tipo 2.

Adultos mayores: Los PA deben detectar la hipoglucemia y, si está presente, controlarla ajustando los objetivos de glucemia y los medicamentos de manera adecuada. Es posible que no se justifique el control estricto de la presión arterial y el control de los lípidos en pacientes que necesitan cuidados paliativos y, en algunos casos, el tratamiento puede retirarse si está clínicamente justificado. La detección de la depresión debe ser una prioridad.

Diabetes y embarazo: Se recomienda asesoramiento previo a la concepción con énfasis en la importancia del control glucémico para reducir el riesgo de anomalías congénitas. Se debe llevar a cabo una planificación familiar y una discusión sobre métodos anticonceptivos efectivos hasta que la mujer esté preparada para el embarazo. Los exámenes de la vista deben realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre, y cada trimestre dependiendo del grado de retinopatía existente. La insulina es el medicamento preferido para tratar la diabetes preexistente en el embarazo y la diabetes gestacional. La metformina y la gliburida pueden usarse en la diabetes gestacional, pero ambas atraviesan la placenta. El objetivo de A1C en el embarazo es del 6-6.5 %, con un control más estricto (<6 %) en ausencia de hipoglucemia y un control más relajado (<7 %) en el contexto de una hipoglucemia significativa.

Complicaciones microvasculares

Optimice el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la enfermedad renal diabética. Para detectar la retinopatía diabética y el edema macular, los pacientes deben someterse a un examen ocular con dilatación de las pupilas realizado por un optometrista u oftalmólogo al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 y cinco años después del diagnóstico de diabetes tipo 1, luego cada dos años a partir de entonces o con mayor frecuencia si la retinopatía es detectado.

Los PA deben evaluar la albúmina urinaria (p. ej., cociente entre albúmina y creatinina en orina puntual) y la TFGe al menos una vez al año en pacientes con diabetes tipo 1 de cinco años o más, y en todos los pacientes tipo 2 con hipertensión.

Los pacientes deben someterse a un examen completo anual de los pies. Los PA deben evaluar la neuropatía periférica diabética a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y cinco años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y anualmente a partir de entonces. El examen de los pies debe incluir una inspección visual de la piel, una prueba de monofilamento de 10 g, una evaluación del sentido vibratorio o de un pinchazo y controles del pulso en las piernas y los pies.

 Cuidado de la diabetes en el hospital

Los PA deben revisar la política del hospital para el tratamiento de pacientes con niveles de glucosa en sangre <70 mg/dl en un esfuerzo por reducir la incidencia de hipoglucemia. Se debe prestar atención y disposiciones especiales a los pacientes durante el período perioperatorio. La terapia con insulina debe iniciarse en pacientes con hiperglucemia persistente (>180 mg/dL). El rango objetivo de glucosa para pacientes en estado crítico debe ser de 140 a 180 mg/dl. Se desaconseja encarecidamente el uso exclusivo de insulina de escala móvil en el entorno de pacientes hospitalizados.

 Puntos claves:

  • Individualice la atención para abordar las circunstancias de la vida del paciente.
  • Utilice todo el equipo de atención multidisciplinario para intervenciones conductuales, de estilo de vida, dietéticas y farmacéuticas.
  • Establezca objetivos glucémicos basados ​​en la duración de la diabetes, edad/esperanza de vida, condiciones comórbidas, desconocimiento de la hipoglucemia u otras consideraciones del paciente.
  • Reduzca los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares con cambios en el estilo de vida, control de la presión arterial, estatinas y terapia con aspirina.
  • Detección y tratamiento temprano de la enfermedad microvascular para reducir las complicaciones.

Ajuste los objetivos glucémicos y las terapias para poblaciones especiales, incluidos adultos mayores, jóvenes, mujeres embarazadas y pacientes hospitalizados.

Autores: Billy Collins, DHSc, PA-C; Joy Dugan, MPH, PA-C; Amy Butts, MPAS, CDE, PA-C; Jay Shubrock

Conflictos de Interés y Fuente de Financiamiento: BC, JD y AB no tienen nada que declarar. JS se ha desempeñado como consultor de Novo Nordisk y Lilly Diabetes y cuenta con el apoyo de investigación de Lilly Diabetes, Astra Zeneca, Takeda y Novo Nordisk.

 

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