Enfoques farmacológicos en el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos (SNP) en la enfermedad de Alzheimer (EA)

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Perspectiva general

  • Hasta el 98% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) tienen al menos un síntoma neuropsiquiátrico (SNP).
    • NPS primarios: agresión, agitación, apatía, ansiedad, depresión, psicosis (delirios o alucinaciones)
    • NPS adicionales: Trastornos del sueño/conductas nocturnas, problemas de apetito/alimentación, desinhibición y/o alteraciones motoras.
  • ~El 90% de los adultos mayores toman regularmente >1 medicamento recetado, el 80% lo toma >2 medicamentos recetados, y 36% Tomar regularmente al menos 5 medicamentos recetados diferentes.
    • Las tarifas sí no incluye el uso de suplementos u otros agentes de venta libre.
  • La mayoría de las organizaciones nacionales (AAGP, AGS, APA, NICE y la Asociación de Alzheimer) recomiendan la uso juicioso de opciones farmacológicas cuando las intervenciones no farmacológicas no han tenido suficiente éxito en el tratamiento de los NPS en la EA:
    • Si el paciente presenta un riesgo significativo de daño a sí mismo o a otros debido a agresión o psicosis
    • Si el paciente está muy angustiado
    • Si el paciente tiene depresión mayor con o sin ideación suicida1
  • Muchos medicamentos comunes no son apropiados para pacientes mayores o pacientes con EA.
    • Algunos pueden contribuir a la aparición o gravedad del NPS.
    • Algunos agentes utilizados para controlar los síntomas asociados con NPS (por ejemplo, agitación, depresión, ansiedad) son no indicados o son contraindicado Para uso en pacientes mayores con demencia:
      • Los antipsicóticos
      • Las benzodiazepinas
      • Los antidepresivos
    • Recomendaciones generales para el uso de medicamentos en esta población (fuera del DE):
      • Utilice todos los medicamentos con precaución y bajo estrecha supervisión.
      • Iniciar con la dosis más baja y aumentar lentamente hasta la dosis mínima efectiva.
      • Evaluar repetidamente si la medicación sigue proporcionando un beneficio y/o si se han notificado reacciones adversas a medicamentos (RAM).1
      • Considere cuidadosamente el riesgo de interacciones medicamentosas dada la probabilidad de polifarmacia.

 

Medicamentos aprobados actualmente por la FDA para la enfermedad de Alzheimer

  • Medicamentos sintomáticos:
    • Los inhibidores de la colinesterasa donepezilo (Aricept; EA leve, moderada y grave), galantamina (Razadyne, Reminyl; EA de moderada a grave), rivastigmina (Exelon; EA de moderada a grave)
    • Memantina (Namenda), bloqueador oral de NMDA (N-metil-D-aspartato)
  • Medicamentos para retardar la progresión de la enfermedad en pacientes con deterioro cognitivo leve debido a enfermedad de Alzheimer y demencia leve por enfermedad de Alzheimer:
    • Lecanemab (Leqembi)
    • Donanemab (Kisunla)

Medicamentos actuales para mitigar o controlar el NPS en pacientes con EA2

Perspectiva general

  • Se pueden utilizar medicamentos específicos (de manera óptima durante períodos cortos) para diversos NPS.
  • Nota: Muchos medicamentos tienen un La FDA advierte contra su uso en pacientes de edad avanzada con demencia.
    • Reconozca que muchos pacientes, sus cuidadores* o niños a menudo buscan medicamentos en línea e identificarán cualquier riesgo y advertencia.
    • Esta recomendación es particularmente importante con respecto a los medicamentos antipsicóticos que están aprobados por la FDA para el NPS pero que tienen advertencias destacadas.
    • Esto también es cierto en el caso de los medicamentos antipsicóticos que están aprobados por la FDA pero que se utilizan fuera de indicación en pacientes con EA.
    • Es importante Reconozca estos riesgos y advertencias desde el principio con el paciente/cuidador para ponerlos en contexto.
    • Esté preparado para responder todas las preguntas y abordar cualquier inquietud con respecto a las advertencias, incluso antes de discutir los posibles beneficios de los medicamentos.
  • Cada NPS tiene agentes farmacológicos únicos que pueden considerarse y prescribirse si es necesario.
  • Antes de prescribir cualquier cosa para esta población:
    • En primer lugar es necesario asegurar un diagnóstico preciso del NPS.
    • Revise la lista actual de pacientes all Otros medicamentos (y agentes de venta libre).
    • Identifique cualquier otra condición médica, alergia o intolerancia que pueda afectar la selección, eficacia y seguridad de los medicamentos.
    • Proporcionar educación extensa al paciente y al cuidador sobre los beneficios y riesgos.

SLEEP

  • Ha habido resultados inconsistentes entre los numerosos estudios sobre la mejora de los trastornos del sueño en pacientes de edad avanzada con EA/demencia.
  • Existen agentes tanto de venta con receta como de venta libre que los pacientes utilizan para tratar los trastornos del sueño.
  • Todo Los agentes inductores del sueño conllevan un mayor riesgo de caídas y confusión entre los pacientes mayores..
  • El único agentes de prescripción Actualmente indicados para el tratamiento del insomnio en la EA están el suvorexant (Belsomra), un antagonista dual del receptor de orexina,2,3 y daridorexant (Quviviq), un antagonista del receptor de orexina.
    • Los agentes no indicados en la etiqueta incluyen:
      • Algunos antidepresivos: bupropión (Aplenzin), venlafaxina (Effexor) y el antidepresivo tricíclico nortriptilina (Pamelor)
      • Benzodiazepinas (que generalmente están contraindicadas en pacientes mayores con demencia)
      • Agentes antipsicóticos: risperidona (Risperdal), quetiapina (Seroquel) y olanzapina (Zyprexa) (ninguno de ellos se recomienda generalmente para pacientes de edad avanzada con demencia)
      • Los estudios tampoco han demostrado ningún beneficio consistente (90%) con trazodona (Deyrel, Oleptro) o ramelteón (Rozerem).3
    • El donepezilo (Aricept) se prescribe tradicionalmente a pacientes con enfermedad de Alzheimer, pero puede causar insomnio.
    • OTC: Melatonina y otros medicamentos de venta libre para dormir
      • La eficacia de la melatonina es cuestionable.1
      • La melatonina tiene posibles efectos adversos, incluidos mareos, confusión, dolores de cabeza, molestias gastrointestinales, hipotensión y deterioro cognitivo.
      • Informe a los pacientes y a sus cuidadores que, si bien la melatonina se vende sin receta, no es una opción benigna para ayudar a dormir.
      • Otras ayudas para dormir: difenhidramina (DIPH; Benadryl) o doxilamina (DOX)4
        • Los somníferos que contienen DIPH o DOX tienen riesgos importantes cuando se utilizan en pacientes de edad avanzada.
        • Considerado potencialmente inapropiado e inseguro según los Criterios de Beers para el uso potencialmente inapropiado de medicamentos en adultos mayores
        • Mayor riesgo de efectos anticolinérgicos, mareos, deterioro cognitivo.
        • Mayor riesgo de caídas por somnolencia, mareos y confusión.
        • Puede aumentar el riesgo de insuficiencia hepática/renal.
        • Riesgo de interacciones farmacológicas con otros medicamentos recetados
        • La DIPH o la DOX no deben considerarse automáticamente “seguras” para su uso en esta población.

APATÍA

  • Uno de los primeros y más comunes NPS en pacientes con enfermedad de Alzheimer
    • Se manifiesta como falta de motivación, pérdida de interés en actividades recreativas, falta de iniciativa para participar en las tareas diarias.
    • Los pacientes pueden retirarse de las interacciones sociales y parecer indiferentes al mundo que los rodea.
  • No existen medicamentos específicos para controlar la apatía.
  • Los agentes que han demostrado algún beneficio en la reducción de la apatía incluyen:
    • Inhibidores de la colinesterasa que se suelen recetar para la EA, incluidos donepezilo, galantamina y rivastigmina
    • El psicoestimulante metilfenidato (Ritalin)
    • Algunos antidepresivos pueden mejorar la apatía mientras que otros pueden empeorarla.
      • Puede ser difícil saber cómo responderá un paciente.
    • Se han realizado investigaciones sobre el uso de la estimulación magnética transcraneal (EMT) en combinación con el entrenamiento cognitivo.
      • Los beneficios pueden persistir durante al menos 6 meses después del tratamiento.5

DEPRESIÓN

  • NPS comunes que también pueden preceder al diagnóstico de EA.
  • Ocurre en al menos el 20% de los pacientes con demencia.1 y puede empeorar los problemas cognitivos.
  • Algunos antidepresivos pueden mejorar los síntomas depresivos y mejorar la calidad de vida.but empeorar la cognición.
    • Muy pocos ECA sobre la eficacia de los antidepresivos en la EA
    • Muchos estudios han encontrado una diferencia mínima significativa entre el antidepresivo y el placebo.6
  • Recomendaciones para evitar los antidepresivos tricíclicos (ATC) y agentes con efectos anticolinérgicos significativos.1
  • Evidencia mínima que demuestra la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) para controlar la cognición y la depresión de los pacientes con EA7
  • Sin embargo, los ISRS sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), citalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro) son los que se utilizan con mayor frecuencia (FUERA DE ETIQUETA) para la depresión en pacientes con EA.

ANSIEDAD, AGITACIÓN Y AGRESIÓN

  • Ansiedad y agitación A veces puede resultar difícil distinguirlos unos de otros.
    • La agitación puede manifestarse con arrebatos verbales, ansiedad intensa, arrebatos físicos (agresión), llanto y deambular sin rumbo.
    • Si no se controla, la agitación puede conducir a agresiones verbales y/o físicas..
    • > El 20% de los pacientes con EA experimentan agitación en algún momento del proceso de la enfermedad.
    • Las intervenciones no farmacológicas pueden proporcionar algún beneficio.
    • Con el tiempo se vuelven ineficaces y requieren intervenciones farmacológicas.
  • Históricamente se han utilizado antidepresivos y benzodiazepinas (sin marca) para controlar la ansiedad y se han utilizado antipsicóticos para abordar la agitación y la agresión.
    • Riesgos significativos asociados con muchos de estos agentes.
    • Preguntas en curso sobre si el uso de benzodiazepinas (BZD) puede facilitar el desarrollo de la EA
    • La evidencia sugiere que las BZD perjudican la función cognitiva y facilitan las caídas en las personas mayores.1
    • A pesar de una aparente alta dependencia de las BZD (especialmente en centros de atención a largo plazo), hay escasez de evidencia que respalde sus beneficios.8
  • Antidepresivos (fuera de etiqueta)
    • Citalopram (Celexa) se ha utilizado para controlar la agitación, la ansiedad y la depresión.
      • Asociado con deterioro cognitivo y efectos cardíacos adversos, incluida la prolongación del intervalo QTc.1
      • Limitar la dosis diaria a <20 mg y úselo solo en pacientes con agitación moderada y deterioro cognitivo mínimo para reducir los riesgos.1
    • Escitalopram (Lexapro) como alternativa adecuada al citalopram
      • Menor riesgo de prolongación del intervalo QT a niveles terapéuticos9
    • Se ha comprobado que la mirtazapina (Remeron) es comparable al placebo
      • Riesgo potencialmente mayor de mortalidad10
    • Antipsicóticos (fuera de indicación) como tratamiento estándar
      • A la mayoría de los pacientes en hogares de ancianos y hasta 1 de cada 3 pacientes ancianos que viven en la comunidad se les prescriben medicamentos psicotrópicos.
      • Los agentes pueden proporcionar beneficios modestos al mejorar las conductas agresivas.
      • Asociado a riesgos sustanciales, incluido el aumento de la mortalidad.1
        • El mayor riesgo de eventos cerebrovasculares en pacientes ancianos con demencia se identificó por primera vez a principios de la década de 2000, seguido por evidencia de un mayor riesgo de muerte.
        • En 2008, la FDA colocó una advertencia de recuadro negro en todos los antipsicóticos, señalando que estos medicamentos no están aprobados para tratar la psicosis relacionada con la demencia y que pueden aumentar el riesgo de muerte.
        • En ausencia de alternativas, se seguirá utilizando sin marca
      • Un informe reciente de Cochrane concluyó que existe incertidumbre sobre si los antipsicóticos típicos (de primera generación) (FGA, por ejemplo, haloperidol [decanoato de Haldol] y tiotixeno [Navane]) mejoran la agitación.
        • Puede mejorar ligeramente la psicosis.
        • Asociado con somnolencia
        • Mayor riesgo de síntomas extrapiramidales (SEP)
      • Los agentes atípicos (segunda generación) (ASG) reducen ligeramente la agitación con un efecto insignificante sobre la psicosis.
        • Riesgo ligeramente mayor de SEP, eventos adversos graves (EA) y muerte
        • Mayor riesgo de somnolencia11
        • Risperidona (Risperdal)
          • Mayor riesgo de eventos adversos cerebrovasculares y muerte12
        • Olanzapina (Zyprexa)
          • Mayor riesgo de inquietud profunda, alucinaciones, pérdida de agudeza visual y mareos, mayor riesgo de caídas.13
        • Aripiprazol (Abilify)
          • Mayor riesgo de morbilidad por causas cardiovasculares o infecciosas (neumonía)
        • Quetiapina (Seroquel)
          • Asociado con un deterioro cognitivo significativamente mayor en comparación con el placebo14
        • El brexpiprazol (Rexulti), un antipsicótico atípico oral, es el primer agente que recibe la aprobación de la FDA para el tratamiento de la agitación en la EA, aunque lleva la advertencia en recuadro.
          • EA: mareos, niveles altos de azúcar en sangre, insomnio, somnolencia, infecciones del tracto urinario, dolores de cabeza y eventos cerebrovasculares.
          • Los pacientes deben ser vigilados de cerca mientras toman este medicamento.15,16
          • Medicación de “mantenimiento”: no debe utilizarse “PRN” en caso de agitación irruptiva.
          • Es posible que se requieran ajustes de dosis para los pacientes en función de sus otros medicamentos o de la función renal/hepática.15
        • Otros agentes bajo investigación para esta indicación incluyen escitalopram (Lexapro) y dextrometorfano-bupropión (Auvelity).16

PSICOSIS (DELIRIOS Y ALUCINACIONES):

  • Hay actualmente Sin agente Aprobado para el tratamiento de los síntomas psicóticos, incluidos delirios y alucinaciones, en pacientes de edad avanzada con EA.
  • Las pautas de la APA de 2016 recomiendan que el uso de agentes antipsicóticos no urgentes para el tratamiento de la psicosis debe ser limitado a aquellos Pacientes con síntomas graves o peligrosos o síntomas que causan una angustia significativa al paciente (o al cuidador) después de discusiones objetivas sobre los riesgos y beneficios..17
    • Se utilizan antipsicóticos sin marca a pesar de su advertencia en recuadro.
  • El antipsicótico atípico pimavanserina (Nuplazid) está aprobado para el tratamiento de alucinaciones y delirios en Psicosis de la enfermedad de Parkinson,
    • Se utiliza fuera de indicación para la psicosis en la enfermedad de Alzheimer.
    • Tiene efectos adversos potencialmente graves:
      • Náuseas, edema periférico, confusión, alucinaciones.
      • Mayor riesgo de mortalidad
    • El brexpiprazol (Rexulti) está aprobado para el tratamiento de la agitación en la EA, pero no Aprobado para el tratamiento de la psicosis.
    • El brexpiprazol, la pimavanserina y otros ASG se consideran a menudo para tratamientos de corta duración. sin marca Úselo bajo estrecha supervisión cuando sea absolutamente necesario.
    • Al prescribir estos agentes, se recomienda iniciar con dosis bajas, ajustar lentamente hasta la dosis efectiva más baja y utilizarlos durante el menor tiempo posible.

 

*compañero de atención: Hemos elegido utilizar el término “compañero de atención” porque implica una relación más colaborativa e íntima entre el paciente que recibe la atención y la(s) persona(s) que la(s) brindan. Se refiere a la persona que vive con el paciente o lo ve. >1-2 veces por semana y es un término más inclusivo que “cuidador”.

 

Referencias

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