Intervenciones no farmacológicas para el NPS
- Perspectiva general
- Manejo de NPS en pacientes con EA: antecedentes
- Intervenciones no farmacológicas para NPS específicos
Perspectiva general
La mayoría de los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) son mayores (>65 años) y ya están atravesando el deterioro sensorial gradual normal del envejecimiento.1
Es posible que tengan diferentes patrones de sueño, hábitos alimentarios o capacidades de ejercicio, o una audición o una visión más deficientes. También es posible que estén tomando medicamentos para diversas enfermedades.
Superponer la enfermedad de Alzheimer a los cambios normales del envejecimiento solo complica y agrava estos problemas.
Es útil primero identificar y normalizar los cambios del paciente y luego analizar cómo la enfermedad de Alzheimer puede haberlos exacerbado.
- Síntomas neuropsiquiátricos (SNP), también conocidos como síntomas conductuales y psicológicos de la demencia (SCPD), son un grupo heterogéneo de síntomas no cognitivos de la EA:
- NPS primarios: apatía, agitación o agresión, ansiedad, depresión y psicosis (delirios y alucinaciones)
- NPS adicionales: desinhibición, problemas de sueño, alteraciones motoras, problemas de apetito/alimentación.
- Casi todos los pacientes con enfermedad de Alzheimer experimentarán al menos un NPS.
- Los pacientes no necesariamente experimentan todos los síntomas enumerados.
- Algunos pacientes experimentarán NPS como síntomas iniciales de EA, incluso antes de demostrar deterioro cognitivo y de memoria.
- Riesgos del NPS: morbilidad y mortalidad importantes, incluyendo empeoramiento de la cognición, progresión más rápida a etapas más severas de demencia, necesidad más rápida de ubicaciones en cuidados a largo plazo, mayores cargas y estrés para el cuidador* y mayores riesgos para el paciente de complicaciones como caídas, fracturas y otros motivos de visitas al departamento de emergencias.1 - 5
Manejo de NPS en pacientes con EA: antecedentes
- Primero: descartar otras causas tratables de los síntomas.
- Todas las guías de práctica clínica y recomendaciones de mejores prácticas disponibles identifican las intervenciones no farmacológicas como tratamientos de primera línea a la luz de los riesgos potenciales de muchas terapias farmacológicas.4,6 Las siguientes guías de práctica de organizaciones enumeran las intervenciones no farmacológicas como primera línea:
- Asociación Americana de Psiquiatría Geriátrica (AAGP)
- Asociación de Alzheimer, Sociedad Estadounidense de Geriatría (AGS)
- Asociación Americana de Psiquiatría (APA)
- Panel de expertos de Detroit sobre la evaluación y el tratamiento de las NPS de la demencia
- Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE)
- La implementación de intervenciones no farmacológicas podría disminuir la necesidad de medicamentos.
- Muchas intervenciones no farmacológicas tienen como objetivo proporcionar estructura y consistencia a la jornada del paciente estableciendo una buena higiene del sueño y horarios de sueño, programando las comidas, manteniendo la hidratación y manteniendo un entorno familiar.
- Los médicos pueden trabajar con el paciente y/o los cuidadores para ayudar a implementar estas sugerencias.
Intervenciones no farmacológicas para NPS específicos
SLEEP
- El envejecimiento normal implica dificultades para mantener el sueño, despertares tempranos por la mañana y mayor somnolencia durante el día.
- Estos cambios pueden ser particularmente problemáticos para el paciente con EA, provocando mayor confusión.
- Pregunte sobre los hábitos típicos de sueño nocturno actuales del paciente.
- ¿El paciente se despierta todas las noches para orinar?
- ¿El paciente puede conciliar el sueño fácilmente?
- ¿Es capaz el paciente de volver a dormirse?
- ¿El paciente antes se quedaba dormido viendo la televisión y ahora no puede conciliar el sueño?
- Intervenciones recomendadas:7
- Limite las siestas durante el día, no tome siestas después de la 1:XNUMX p. m.
- Ayude al paciente a desarrollar una mejor higiene del sueño:
- Establece una rutina para la hora de dormir.
- Establecer una hora realista para que el paciente se acueste y se despierte.
- Minimizar o eliminar la exposición al ruido y a la luz durante la noche.
- Mantenga la habitación a una temperatura óptima.
- Identifique y disminuya cualquier otra interrupción nocturna como teléfonos celulares o tabletas.
- Anime a los pacientes a hacer ejercicio durante el día durante 30 minutos, incluida caminar al aire libre.
- Anime a los pacientes a limitar su consumo de cafeína o té.
- Limite el consumo de alcohol, especialmente antes de acostarse: no más “copas nocturnas”.
- El alcohol puede afectar la calidad del sueño.
- El efecto del alcohol se hace más pronunciado con la edad.
- El alcohol puede interferir con algunos de los efectos de los medicamentos de los pacientes.
- El alcohol puede perjudicar la hidratación y la capacidad para conducir.
- Tener una conversación honesta y objetiva con sus pacientes sobre su consumo de alcohol, preguntándoles si beben, qué, con qué frecuencia y en qué cantidad.
- Hay que tener en cuenta que la misma cantidad de licor consumido durante los años de juventud tiene un mayor impacto con la edad, lo que se agrava aún más con el diagnóstico de EA.
APETITO E HIDRATACIÓN
- Perspectiva general
- Las personas con Alzheimer pueden perder el apetito u olvidarse de comer y beber, lo que lleva a pérdida de peso, pérdida de masa muscular y deshidratación.
- También pueden perder el sentido del gusto.
- Los pacientes con EA pueden tener problemas o dolor dental que les impidan comer.
- Los medicamentos pueden afectar el apetito.
- Las preferencias alimentarias de las personas y las cantidades deseadas de comida pueden cambiar con el tiempo.
- Intervenciones
- Ofrezca pequeñas porciones, incluso bocadillos, de alimentos nutritivos a lo largo del día.
- Proporcionar diversos tipos de líquidos durante todo el día (por ejemplo, agua, tés descafeinados, leche, batidos).
- Programar comidas.
- Proporcionar refrigerios (nutricionales).
- Revise lo que comen los pacientes para asegurarse de que estén consumiendo cantidades suficientes de frutas y verduras, proteínas y carbohidratos.
- Pregunte a los pacientes qué beben a lo largo del día.
- Explique que muchas bebidas, como la cafeína y el alcohol, pueden deshidratar.
- Explique que la cafeína está presente en muchos refrescos, “refuerzos” energéticos y otras bebidas, además del café y el té, y puede contribuir a los problemas de sueño.
- Para los pacientes que no pueden o no les gusta beber agua, se recomiendan alternativas:
- Diluya las bebidas saborizadas, como Gatorade, en una proporción de 1:4 (Gatorade:agua) para limitar el contenido de azúcar.
- Informe a los pacientes que los productos químicos presentes en las bebidas “sin azúcar” podrían ser perjudiciales para la salud de sus riñones.8
AGITACIÓN Y AGRESIÓN
La agitación y la agresión se encuentran entre los NPS más desafiantes y angustiantes de todos.9
- La agitación puede presentarse como inquietud, alteraciones motoras (por ejemplo, caminar de un lado a otro) y angustia emocional.10
- Puede ocurrir temprano o tarde en el proceso de la enfermedad.
- A menudo es resultado del deterioro cognitivo progresivo.
- Puede estar asociado con desencadenantes ambientales: sobreestimulación, síndrome vespertino y otras frustraciones.
- La agresión puede manifestarse:
- Verbalmente: gritar, maldecir y poner apodos.
- Físicamente: empujar, morder, pellizcar, golpear, dar puñetazos y arañar.
- Con actividades sexuales desinhibidas11
- Siempre es mejor encontrar formas de evitar agitación y agresión que tratar de controlarlas. Esto implica identificar posibles desencadenantes de las conductas:
- ¿Ocurren siempre al mismo tiempo?
- ¿Se producen en situaciones nuevas (probablemente estresantes)? ¿Son una respuesta a una persona, una actividad (bañarse, comer, dar un paseo) o un olor (comida, perfume, humo de cigarrillo) específicos?
- ¿El paciente se siente frustrado por no poder expresar sus deseos/necesidades?
- ¿El paciente está intentando llamar la atención sobre un tema que le molesta, pero no es capaz de expresar verbalmente sus necesidades o preocupaciones?
- ¿Tiene el paciente problemas auditivos o visuales?
- Haga adaptaciones para los problemas de audición: hable lenta y claramente y enuncie las palabras.
- Asegúrese de que el paciente pueda ver y leer todo lo que le está dando para firmar.
- Intervenciones no farmacológicas:
- Intente identificar la(s) fuente(s) de agitación. Cualquier alteración en la rutina del paciente es estresante y puede provocar conductas agitadoras o agresivas. Por ejemplo:
- Mover muebles de un lado a otro
- Introduciendo nuevos alimentos
- Presentando nuevas personas
- Presentando nuevas actividades
- Mantener la rutina y el entorno estructurados para minimizar los arrebatos.
- Recomendaciones:
- Utilice técnicas de distracción para evitar arrebatos.
- Redirigir al paciente lejos del evento desencadenante.
- Involucre al paciente en actividad física o ejercicio apropiado.
- Si es posible: musicoterapia, aromaterapia y terapia con mascotas.
- Si el NPS no es físicamente agresivo: el toque terapéutico puede ser útil, pero no es apropiado para conductas físicamente agresivas.
- Instruya a los cuidadores a que Nunca te involucres ni discutas con el paciente para evitar que las conductas se intensifiquen y nunca tomar personal lo que se dice o hace.1,9 - 11
- Si el comportamiento del paciente se convierte en un riesgo para él mismo o para otros, a menudo es necesario involucrar a los servicios de emergencia.
- Intente identificar la(s) fuente(s) de agitación. Cualquier alteración en la rutina del paciente es estresante y puede provocar conductas agitadoras o agresivas. Por ejemplo:
ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
La ansiedad y la depresión son muy comunes y suelen diagnosticarse erróneamente como somnolencia o fatiga. Los pacientes pueden quejarse de aburrimiento, de dormir mucho durante el día y de no tener energía para salir tan a menudo como antes.
- Los médicos pueden preguntar sobre la rutina diaria normal del paciente.
- Pregúnteles sobre los tipos de actividades que les gusta realizar regularmente.
- ¿Ha cambiado esto para ellos en el pasado reciente?
- Si es así, ¿por qué creen que ha cambiado?
- Si el paciente parece tener ansiedad o depresión, proporcione escalas de detección (por ejemplo, PHQ2 o PHQ9 para depresión o HAM o GAD7 para ansiedad).
- Identificar los desencadenantes que provocan ansiedad.
- Se prefieren medidas no farmacológicas.
- La tranquilidad y el apoyo pueden ayudar con la ansiedad y prevenir la progresión a la agitación o la agresión.
- Pueden ser necesarias intervenciones farmacológicas (fuera de etiqueta) si:
- La ansiedad/depresión es grave
- Las intervenciones conductuales son ineficaces
- Se trataba de condiciones preexistentes antes del diagnóstico de EA.10
CONDUCTAS PSICÓTICAS:
- Aproximadamente el 50% de los pacientes con EA experimentarán síntomas psicóticos de delirios o alucinaciones.
- Hasta 1/3 desarrollará psicosis en algún momento durante el proceso de su enfermedad.12,13
- Se recomiendan intervenciones no farmacológicas como tratamiento de primera línea (como las analizadas para la agitación/agresión), pero rara vez son eficaces como monoterapia.
- Actualmente, no existen tratamientos farmacológicos que hayan sido aprobados para el manejo de la psicosis en la demencia.
- Todos los antipsicóticos tienen una advertencia en un recuadro contra su uso en pacientes ancianos con demencia. Si se deben recetar antipsicóticos, se hace fuera de indicación después de que otros tratamientos no farmacológicos hayan fallado.
*compañero de atención: Hemos elegido utilizar el término “compañero de atención” porque implica una relación más colaborativa e íntima entre el paciente que recibe la atención y la(s) persona(s) que la(s) brindan. Se refiere a la persona que vive con el paciente o lo ve. >1-2 veces por semana y es un término más “suave” que “cuidador”.
Referencias
- Scales K, Zimmerman S, Miller SJ. Prácticas no farmacológicas basadas en evidencia para abordar los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Gerontólogo. 2018;58(S1):S88-S102.
- Kates HC, Gitlin LM, Lyketsos CG; Panel de expertos de Detroit sobre evaluación y manejo de síntomas neuropsiquiátricos de demencia. Manejo de síntomas neuropsiquiátricos de demencia en entornos clínicos: recomendaciones de un panel de expertos multidisciplinario. J Am Geriatr Soc. 2014;62(4):762-769.
- Li YQ, Yin ZH, Zhang XY, et al. Intervenciones no farmacológicas para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia: una revisión sistemática y un protocolo de metanálisis en red. Front Psychiatry. 2022;13:1-39752.
- Tampi RR, Jeste DV. La demencia es más que una pérdida de memoria: síntomas neuropsiquiátricos de la demencia y su tratamiento farmacológico y no farmacológico. Am J Psychiatry. 2022;179:528-545.
- Tible OP, Riese F, Savaskan E, van Gunten A. Mejores prácticas en el tratamiento de los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia. Ther Adv Neurol Disord. 2017;10(8):297-309.
- Pless A, Ware D, Saggu S, et al. Comprensión de los síntomas neuropsiquiátricos en la enfermedad de Alzheimer: desafíos y avances en el diagnóstico y el tratamiento. Front Neurosci. 2023;17:1263771.
- Urrestarazu E, Iriarte J. Manejo clínico de los trastornos del sueño en la enfermedad de Alzheimer: estrategias actuales y emergentes. Nat Sci Sleep. 2016;8:21-33.
- Lin J, Curhan GC. Asociaciones del azúcar y los refrescos endulzados artificialmente con la albuminuria y el deterioro de la función renal en mujeres. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(1):160-166.
- Millán-Calenti JC, Lorenzo-López L, Alonso-Búa B, et al. Manejo óptimo no farmacológico de la agitación en la enfermedad de Alzheimer: desafíos y soluciones. Clin Interv Envejecimiento. 2016;11:175-184.
- Carrarini C, Russo M, Dono F, et al. Agitación y demencia: estrategias de prevención y tratamiento en condiciones agudas y crónicas. Front Neuro. 2021;12:644317.
- Mulkey MA, Munro CL. Cómo calmar al paciente agitado: estrategias para apoyar a los médicos. Medsurg Nurs. 2021;10(1):9-13.
- Ballard C, Kales HC, Lyketsos C, et al. Psicosis en la enfermedad de Alzheimer. Curr Neurol NeurosciRep. 2020;20:57.
- Cummings J, Pinto LC, Cruz M, et al. Criterios de psicosis en trastornos neurocognitivos mayores y leves: definición clínica y de investigación de consenso de la Asociación Internacional de Psicogeriatría (IPA). Am J Geriat Psychiatry. 2020;28(12):1256-1269.
Resource
Brock S. Necesidades de proteínas para adultos mayores de 50 años. Consultado el 22 de noviembre de 2024. https://longevity.stanford.edu/lifestyle/2024/01/23/protein-needs-for-adults-50/