La enfermedad de Alzheimer y la conducción
Tal vez no haya un tema más cargado de emociones entre los adultos mayores, con o sin demencia, que su capacidad y derecho a seguir conduciendo. Conducir representa independencia, y muy pocos adultos están dispuestos a renunciar a ella sin resistencia. Si a esto le sumamos la falta de comprensión y conciencia de la neurodegeneración progresiva, los deterioros cognitivos y los síntomas neuropsiquiátricos, incluida la agitación y la agresividad asociadas con el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer (EA), ¡tenemos la receta perfecta para un gran desafío!
- No es responsabilidad directa de los médicos de atención primaria o especializada tomar la decisión final sobre si a un paciente con enfermedad de Alzheimer se le debe permitir conducir.
- Sin embargo, el criterio del médico es uno de los factores que se toman en consideración durante la evaluación que realiza la División de Vehículos Motorizados (DMV).
- Cada estado tiene sus propias leyes con respecto a conducir con demencia y si el médico del paciente está obligado a notificar al DMV sobre el diagnóstico del paciente.
- Los médicos deben conocer los requisitos de presentación de informes de su estado para ellos mismos y para sus pacientes.
- A menudo es necesario informar a los proveedores de seguros de automóviles sobre el diagnóstico de EA.
- En algún momento, todos los DMV requerirán que los pacientes realicen un examen de manejo para evaluar su capacidad continua para conducir.
- Los pacientes en las primeras etapas de la enfermedad de Alzheimer probablemente puedan seguir conduciendo.
- Llega un momento, generalmente unos años después del diagnóstico, en que ya no es seguro para los pacientes seguir al volante.
- A menudo, los cuidadores* plantean sus preocupaciones sobre la capacidad de un paciente para seguir conduciendo.
- Los cuidadores a menudo buscan ayuda de los médicos sobre cómo proceder.
- Los pacientes suelen ser muy resistentes y estar a la defensiva cuando se habla de su conducción.
- La evidencia demuestra que, en comparación con los controles sanos, los conductores con demencia:
- Tienen más probabilidades de fallar en el examen de conducir que los controles normales.2
- Obtienen peores resultados que los conductores cognitivamente normales en las evaluaciones de conducción
- Demostrar un mantenimiento deficiente de la velocidad y del carril.
- Tiene dificultades para gestionar las intersecciones.
- Tienen una mala respuesta a los estímulos del tráfico.3
- Tienen tasas potencialmente más altas de colisiones de vehículos motorizados2
- Los adultos mayores parecen estar abiertos a hablar sobre su forma de conducir siempre y cuando se les enmarque como parte de un rutina visita de salud o como Promover la seguridad del paciente.
- Los pacientes también son más receptivos a las sugerencias sobre dejar de conducir por parte de sus médicos que por parte de sus seres queridos.4
- Pero Muchos médicos se sienten incómodos con esta “responsabilidad”.
- Algunos pueden evitarlo. A otros puede disgustarles, incluso odiar, tener que tomar una decisión que saben que alterará significativamente la vida de su paciente.
- Sin embargo, los riesgos de permitir que una persona que potencialmente representa un riesgo para la seguridad en la carretera continúe conduciendo deberían ser mayores que la frustración o la vacilación que rodean esta decisión.
- Si tiene alguna pregunta sobre la seguridad de su paciente al conducir, dicho paciente debe ser enviado a una evaluación integral de conducción (CDE), que en última instancia tomará la decisión final y lo quitará de sus manos.
- La mayoría de los médicos carecen de tiempo suficiente durante las visitas regulares al consultorio para realizar una CDE utilizando las herramientas de detección disponibles.
- Existen preocupaciones respecto a qué pruebas son las más apropiadas para su uso en esta población específica.5,6
- Es beneficioso identificar instalaciones locales o regionales que ofrezcan CDE.
- Utilice preguntas de herramientas existentes y/o diálogos improvisados para construir un caso a favor de dejar de conducir discutiendo:
- Medicamentos:La mayoría de los pacientes con deterioro cognitivo leve o enfermedad de Alzheimer toman >5 medicamentos al día y muchos medicamentos pueden afectar su capacidad para conducir (TABLA 1).7
- Muchos agentes recetados y de venta libre pueden ser sedantes o causar mareos, náuseas, visión borrosa u otros efectos secundarios que podrían interferir con la conducción o el juicio.
- Hable sobre los medicamentos actuales que toma el paciente, señalando aquellos que pueden causar somnolencia o perjudicar la capacidad para conducir.8
- Hay que tener en cuenta que algunos agentes son aún más peligrosos para los pacientes de edad avanzada: los opioides, algunos antidepresivos, las benzodiazepinas, los antipsicóticos, los anticonvulsivos y los relajantes musculares, entre otros.
- Historial clínico:Además del deterioro cognitivo, la mayoría de los pacientes mayores tienen múltiples afecciones médicas que pueden afectar la capacidad para conducir:
- Enfermedades cardíacas, trastornos pulmonares, trastornos cerebrovasculares.
- Deficiencias visuales o auditivas, glaucoma
- Trastornos del sueño, artritis, diabetes.8
- Otras limitaciones actuales:
- Neuropatía, disminución del rango de movimiento del cuello, reflejos más lentos, habilidades visoespaciales deficientes o un campo visual funcional reducido.
- Tiempos de reacción complejos más lentos, problemas en los pies o las piernas.
- Alteraciones en las respuestas perceptivas y/o motoras, deterioro de la atención.7
- Pregunte sobre cualquier accidente o choque automovilístico reciente.
- Pregúntele directamente al paciente si ha tenido algún accidente de tráfico o de conducción en los últimos seis meses aproximadamente.
- Indagar sobre el tipo y grado de conducción que realiza el paciente:
- ¿Toman autopistas o permanecen en caminos locales?
- ¿Utilizan caminos rurales?
- ¿Conducen sólo durante el día o conducen de noche?
- ¿Se limitan a los viajes locales o realizan viajes más largos de más de unas pocas horas de duración?
- ¿Alguna vez se han perdido al ir o al regresar a casa de destinos conocidos, como el supermercado local o el consultorio del médico?
- Considere la seguridad de permitir que los pacientes con TDA y agitación/agresión/confusión continúen conduciendo.
- ¿Estos pacientes corren el riesgo de verse involucrados en un posible incidente de furia al volante?
- Actualmente, solo un estado (Illinois) requiere pruebas rutinarias en carretera para que los conductores mayores renueven sus licencias de conducir.
- Otros estados pueden instituir pruebas en carretera para conductores mayores cuyas habilidades para conducir están siendo cuestionadas, como los pacientes con EA, ya que proporcionan demostraciones más realistas de las capacidades y limitaciones del conductor que las evaluaciones escritas.
- Cuatro estados (California, Delaware, Oregón y Pensilvania) exigen que los médicos informen los diagnósticos de demencia al DMV, y otros 14 estados solicitan que los conductores “autoinformen” los diagnósticos de demencia a su DMV.
- Los cuestionarios y otras evaluaciones escritas pueden ayudar a identificar a las personas para quienes pueden estar indicadas las pruebas de carretera o pueden identificar a las personas cuya competencia para conducir es cuestionable o comprometida.
- Identifique recursos comunitarios (como material de distribución) que:
- Ayuda para transportar a personas mayores a sus citas, supermercados y otros destinos comunes.
- Comprar/entregar comestibles, entregar medicamentos
- Lavar, cortar y peinar el cabello en casa
- Medicamentos:La mayoría de los pacientes con deterioro cognitivo leve o enfermedad de Alzheimer toman >5 medicamentos al día y muchos medicamentos pueden afectar su capacidad para conducir (TABLA 1).7
*compañero de atención: Hemos elegido utilizar el término “compañero de atención” porque implica una relación más colaborativa e íntima entre el paciente que recibe la atención y la(s) persona(s) que la(s) brindan. Se refiere a la persona que vive con el paciente o lo ve. >1-2 veces por semana y es un término más “suave” que “cuidador”.
Clase de Drogas | Ejemplos | Riesgos |
---|---|---|
Medicamentos para el dolor | ||
Opioides | Hidrocodona (Vicodin) | Somnolencia, mareos |
Oxicodona (Oxycontin, Oxicodona) | ||
Los AINE | Aspirina, ibuprofeno, naproxeno | Uso prolongado: ↑riesgo de no aprobar el examen de conducir; sedación; puede interactuar con otros agentes y exacerbar afecciones médicas subyacentes |
El acetaminofeno | ||
Los antidepresivos | ||
Primera generación | Amitriptilina, nortriptilina | Sedante |
Segunda generación | Fluoxetina (Prozac), Citalopram (Celexa), Sertralina (Zoloft), Venlafaxina (Effexor)
Otros ISRS y IRSN |
No es tan sedante como los agentes de primera generación, pero aún puede afectar la conducción. |
Ansiolíticos (benzodiazepinas) | Alprazolam (Xanax), Lorazepam (Ativan) y Diazepam (Valium) | Somnolencia y reflejos lentos; a menudo contraindicado en pacientes mayores y/o pacientes con demencia debido al riesgo elevado de EA. |
Alcohol | Retarda la coordinación, el juicio y los tiempos de reacción; incluso con cantidades menores en adultos mayores | |
Cannabis
cannabidiol |
Aumento del tejido, tiempos de reacción más lentos, cambios compensatorios en la velocidad y la distancia de seguimiento [Di Ciano 2024] | |
Medicamentos anticonvulsivos
(para convulsiones, migraña, ansiedad, síndrome de piernas inquietas, dolor por daño nervioso) |
Brivaracetam (BRIVIACT); carbamazepina (Tegretol, Curatil); cenobamato (XCIORI); clobazam (Onfi, Sympazam); clonazepam (Ceberclon, Klonopin); acetato de eslicarbazepina (Aptiom); etosuximida (Zarontin); everolimus (afintor, Zortress); fenfluramina (Fintepla); gabapentina (Horizant, Gralise, Neurontin); ganaxolona (ZTALMY); lacosamida (Vimpat); lamotrigina (Lamictal); levetiracetam (Keppra, Desitrend); oxcarbazepina (Tryleptal); perampenel (Fycompa); fenobarbital (Solfoton); fenitoína (Dilantin) y fosfenitoína (Cerebyx); pregabalina (Lyrica); primidona (Mysoline); rufinamida (BANZEL); estiripentol (DIACOMIT); tiagabina (Gabitril); topiramato (Topamax, Topiragen) | Fatiga, mareos, sedación, inestabilidad, visión borrosa, dolores de cabeza, problemas de memoria y pensamiento.
NOTA: algunos tienen más EA que otros |
Medicamentos para la alergia | ||
1st antihistamínico genérico | Difenhidramina (Benadryl) | modorra |
2nd antihistamínico genérico | Loratadina (Claritin), cetirizina (Zyrtec), fexofenadina (Allegra) | Menos sedante, "en su mayor parte" |
Medicamentos para dormir (medicamentos “Z”) | Eszopiclona (Lunesta), zaleplon (Sonata), zolpidem (Ambien, Edluar, Zolpimist) | La actividad cerebral es lenta y puede permanecer en el organismo hasta la mañana. Estos agentes suelen evitarse en adultos mayores. |
Relajantes musculares | Baclofeno (Gablofen, Lioresol), dantrileno (Dantrium), tizanidina (Zanaflex), carisoprodol (Soma), cloroxazona (Lorzone), ciclobenzaprina (Flexaril), metaxalona (Skelaxin), metocarbamol (Robaxin), orfenadrina (Norflex) | Fatiga, mareos, inestabilidad, visión borrosa, malestar estomacal, dolores de cabeza, problemas de memoria y pensamiento. |
Inyecciones de toxina botulínica tipo A (Botox)
extracto de cannabis |
||
Benzodiazepinas oxazepam (Serax, Zaxopam) y diazepam (Valium) | Somnolencia y reflejos lentos; a menudo contraindicado en pacientes mayores y/o pacientes con demencia debido al riesgo elevado de EA. | |
Agentes antipsicóticos
Nota: Advertencia en recuadro contra el uso de agentes antipsicóticos en personas mayores con demencia. |
FGA: haloperidol (Haldol), clorpromazina (Thorazine), flufenazina (Prolixin, Permitil), flupentixol (Depixol), perfenazina (trilafon), loxapina (Loxitane, Adasuve), promazina (Sparine), levomepromazina (Nozinan) | Movimientos corporales incontrolados (MD), somnolencia, sedación y problemas para ver con claridad.
Puede haber una ligera ventaja con los SGA sobre los FGA |
SGA: risperidona (Risperdal), paliperidona (INVEGA), aripiprazol (Abilify), brexpiprazol (Rexulti), cariprazina (VRAYLAR), olanzapina (Zyprexa), ziprasidona (Geodon), lurasidona (Latuda), quetiapina (Seroquel), clozapina (Clozaril), pimavanserina (NUPLAZID) | ||
Medicamentos que tratan la diarrea o medicamentos para el control de la orina o la vejiga. |
|
Deshidratación, fatiga, mareos, somnolencia, sensación de debilidad o inestabilidad. |
Medicamentos gastrointestinales | Exceso de velocidad, conducción deficiente | |
Estimulantes | Cafeína, efedrina (Akovaz, Corphedra), pseudoefedrina (Sudafed), pastillas para adelgazar, metanfetamina (Desoxyn, por ejemplo, para el TDAH),
Dextroanfetamina (Dexedrine); cocaína |
Empeoramiento de la percepción del movimiento, memoria de trabajo; posibles comportamientos agresivos/imprudentes con algunos agentes; somnolencia, mareos, deterioro del funcionamiento cognitivo (pensamiento, juicio); puede mejorar la atención y la concentración en algunos pacientes |
Productos de venta libre | Verifique cada agente; por ejemplo, los agentes que provocan resfriados y gripe pueden causar problemas al conducir. | Muchos agentes de venta libre pueden afectar la capacidad de conducir; debe leer atentamente los ingredientes y las advertencias de cada producto. |
Referencias
- Seiler S, Schmidt H, Lechner A, et al; Grupo de estudio PRODEM. Abandono de la conducción y demencia: resultados del registro prospectivo sobre demencia en Austria (PRODEM). PLoS One. 2012;7(12):e52710.
- Chee JN, Rapoport MJ, Molnar F, et al. Actualización sobre el riesgo de colisión de vehículos de motor o deterioro de la conducción con demencia: una revisión sistemática y metanálisis internacional colaborativo. Am J Geriatr Psychiatry. 2017;25(12):1376-1390.
- Camilleri L, Whitehead D. Evaluación de la conducción para personas con demencia: ¿cómo y cuándo? Aging Dis. 2023;14(3):621-651.
- Mishori R, Otubu O. El conductor mayor. Una consulta en la acera. Am Fam Physician. 2020;101(10):625-629. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0515/p625.html
- aKrasniuk S, Crizzle AM, Toxopeus R, Mychael D, Prince N. Pruebas clínicas que predicen el rendimiento en carretera en conductores mayores con deterioro cognitivo. Can J Occup Ther. 2023;90(1):44-54.
- bKrasniuk S, Mychael D, Crizzle AM. Errores de conducción que predicen los resultados de la evaluación en carretera de aprobado/reprobado entre conductores mayores con deterioro cognitivo. OTJR (Thorofare NJ). 2023;43(1):144-153.
- Toups R, Chirles TJ, Ehsani JP, et al. Rendimiento al volante en adultos mayores: medidas actuales, hallazgos e implicaciones para la seguridad vial. Innovat Aging. 2022;9(1):1-13.
- Carr DB. El conductor adulto mayor. Am Fam Physician. 2000;61(1):141-146. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2000/0101/p141.html
- Cuestionario para pacientes de la Academia Estadounidense de Neurología. 20 de abril de 2010. Consultado el 18 de noviembre de 2024. https://www.aafp.org/dam/AAFP/documents/patient_care/cognitive_care_kit/patient-questionnaire.pdf