Agitación en el servicio de urgencias y urgencias
Perspectiva general
Los servicios de urgencias y los departamentos de emergencias son entornos particularmente estresantes y “deleriógenos” para todos, pero más aún para los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Es posible que los servicios de urgencias no tengan las mismas capacidades para lidiar con la agitación que los departamentos de emergencias. Desafortunadamente, el personal de los departamentos de emergencias admite que no se siente preparado para manejar a pacientes mayores agitados con demencia en este entorno.1
Los pacientes agitados son llevados al servicio de urgencias cuando manifiestan un riesgo de daño para sí mismos o para otros a medida que aumenta la agitación.
- Aproximadamente el 50% de los pacientes con EA exhibirán comportamientos agresivos, a menudo en etapas posteriores de la enfermedad.2
- La agitación puede ser el medio que utiliza el paciente para expresar dolor, hambre, fatiga, miedo, aburrimiento, sobreestimulación u otras necesidades no satisfechas.2
¿Cómo se manifiesta la agitación/agresión en el paciente con TDA, a menudo de moderada a grave, en el servicio de urgencias?2 - 4
- Gritar, insultar, maldecir, hacer comentarios lascivos
- Golpear, empujar, morder, pellizcar, arañar, agarrar
- Actividad motora aberrante (inquietud, caminar de un lado a otro)
- Demostrar un comportamiento sexual desinhibido
- Destructividad física
Las principales barreras para una atención óptima incluyen:
- Falta de conocimiento inmediato por parte de los médicos sobre el diagnóstico de EA del paciente
- El entorno sobreestimulante del servicio de urgencias, que puede aumentar la agitación.
- Escasez de opciones farmacológicas seguras para el tratamiento de la agitación aguda
- Falta de capacidad cognitiva de los pacientes para comprender lo que está sucediendo
Los médicos pueden utilizar el Escala de agitación y sedación de Riker (SAS) para determinar la gravedad de la agitación del paciente.5
7) Agitación peligrosa: Tira del tubo endotraqueal, intenta quitarse los catéteres, trepa la barandilla de la cama, golpea al personal, se agita de un lado a otro. 6) Muy agitado: Requiere restricciones y recordatorios verbales frecuentes de los límites, muerde el tubo endotraqueal.
5) Agitado: Ansioso o físicamente agitado, se calma con instrucciones verbales.
4) Tranquilo y cooperativo: Tranquilo, se despierta fácilmente, sigue órdenes.
3) Sedado: Difícil de despertar, se despierta con estímulos verbales, sigue órdenes simples.
2) Muy sedado: se despierta ante estímulos físicos pero no se comunica espontáneamente.
1) Indespertable: Respuesta mínima o nula a estímulos nocivos.
Puede haber muchas causas subyacentes potenciales de la agitación del paciente, algunas de las cuales son fácilmente tratables y mejorarían rápidamente la agitación. Para ayudar en esta evaluación, el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP) desarrolló el ADEPT Herramienta para ayudar a los médicos de urgencias a manejar la confusión y la agitación en pacientes mayores de urgencias.6,7 Tenga en cuenta que a menudo intervienen múltiples factores, por lo que debe continuar realizando evaluaciones exhaustivas.
EVALUAR
- Evaluar si hay condiciones potencialmente mortales o que se pueden tratar de inmediato
- Hipoxia, hipoglucemia, infarto agudo de miocardio, isquemia cerebral, hipotensión, sepsis
- Evaluar el dolor
- Reconocer las causas más comunes de alteraciones agudas del estado mental:
- Infección, trastornos neurológicos, trastornos metabólicos/electrolitos.
- Efectos de los medicamentos (hasta el 39% de los casos)
- Deterioro de las condiciones médicas subyacentes
- Establecer el estado mental de referencia (es útil si hay un cuidador* o un familiar presente)
- Esto puede ser un obstáculo importante a la hora de determinar la urgencia de un problema o de determinar si esto presagia un cambio a largo plazo que potencialmente requiera reconsiderar la situación de vida del paciente.
- Examen físico para detectar posibles traumatismos no accidentales, negligencia y fragilidad.
DIAGNOSTICAR
- Delirio hiperactivo menos común (10%): agitación, aumento de la actividad psicomotora y mayor nivel de excitación.
- Determinar si el diagnóstico previo/actual de EA/demencia:
- De familiares o cuidadores, si están presentes.
- En caso contrario, utilice la prueba de triaje del delirio; si es positiva, utilice el método de evaluación de la confusión o el método breve de evaluación de la confusión.
- Descartar depresión (PHQ2, Mini-Cog, prueba breve de detección de Alzheimer, instrumento de detección de depresión en trastornos alimentarios, según sea necesario).
EVALUAR (para detectar causas subyacentes)
- Historial médico completo y examen físico
- Infección, trastornos neurológicos agudos, efectos adversos de medicamentos.
- Deshidratación, dolor, nuevos medicamentos o cambio de entorno.
- Análisis de laboratorio, análisis de orina, imágenes según sea necesario.
PREVENIR (progresión al delirio y agresión)
- Tomar medidas en el entorno agitado de la DE para reducir y prevenir la progresión.
- Tratar la enfermedad subyacente, controlar el dolor (ver a continuación), tratar otros síntomas molestos (por ejemplo, náuseas, diarrea, estreñimiento).
- Evite el uso de medicamentos que puedan causar delirio.
- Proporcionar hidratación, alimentos (si corresponde), acceso/asistencia para ir al baño, asistencia/ayudas para la movilidad y dispositivos de asistencia auditiva.
- Limite las interrupciones innecesarias.
- Minimice el uso de ataduras (vías intravenosas, catéteres de Foley, oximetría de pulso, manguitos de presión arterial, etc., ya que pueden resultar frustrantes).
- Cuando esté disponible y sea apropiado, utilice voluntarios capacitados para sentarse con el paciente y monitorearlo, explicarle lo que está sucediendo y distraerlo y calmar situaciones según sea necesario.
TRATAR
- INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS (No apropiadas si hay agitación por medicamentos)
- Descubra qué ha sido eficaz para calmar al paciente en el pasado (mejor si el cuidador está presente): ¿música, televisión, silencio, contacto suave?
- Médicos: comportamiento tranquilo, compasión, empatía, sonrisa, tranquilidad, compromiso y apoyo del paciente y de los cuidadores; no responder a la agitación verbal ni discutir con el paciente.
- No toque al paciente sin permiso.
- Evite asustar o apresurar al paciente.
- Utilice la desescalada verbal, la distracción y la tranquilidad.
- El personal debe pararse en el lado menos dominante de la cama del paciente y monitorear constantemente para detectar signos de agitación creciente.
- Evite las restricciones.
- Satisfacer las necesidades de atención médica del paciente: uso del baño, hidratación, nutrición, manejo del dolor y las náuseas, deambulación; reorientación frecuente según sea necesario.
- Asegúrese de que el paciente no tenga problemas auditivos ni visuales.
- Limite la exposición a estímulos excesivos:
- Cerrar la puerta de la habitación del paciente.
- Reducir las alarmas y los reflejos. Incluso el televisor puede aumentar la agitación.
- Tenga en cuenta cómo la iluminación puede provocar sombras que pueden aumentar la agitación.
- Minimizar el número de personas presentes en la sala durante los procedimientos.
- Sea organizado, tranquilo y eficiente.
- Hable suavemente con un lenguaje sencillo.
- Reducir las conductas de búsqueda de salida o de resistencia a la atención.
- Modificaciones para “calmar”: involucrar a familiares y voluntarios/cuidadores para mantener al paciente calmado; mover al paciente a una posición que le permita observarlo mejor y evitar caídas y lesiones. Si es posible, utilizar música de fondo para disminuir la agitación.
- TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
- Perspectiva general
- Todo Los agentes antipsicóticos y benzodiazepínicos están contraindicados en pacientes mayores con demencia, y muchos tienen advertencias sobre el aumento del riesgo/prolongación de la sedación o agitación paradójica (benzodiazepinas).
- El objetivo del tratamiento de la agitación de la EA en la DE es generalmente el manejo sintomático seguro, no para sedación: de hecho, la sedación podría dar lugar a una estancia hospitalaria prolongada o incluso a un ingreso hospitalario.
- Utilice medicamentos orales cuando sea posible (inicio de acción dentro de los 30-60 minutos, menos reacciones adversas a medicamentos [RAM]); estrategia de titulación inicial con dosis baja y progresiva.
- Considere cuidadosamente los agentes IM/IV debido al riesgo elevado de efectos secundarios graves:
- Confusión creciente
- Sedación
- Caídas
- Mortalidad
- Los pacientes de edad avanzada son más vulnerables a las reacciones adversas a los medicamentos.
- Los pacientes mayores generalmente ya toman polifarmacia; es necesario determinar qué otros medicamentos están tomando actualmente, si es posible.
- Considere todas las condiciones comórbidas al seleccionar el tratamiento adecuado.
- Selección del tratamiento: considere la velocidad de inicio y la duración.8
- Recomendaciones específicas (Nota: las recomendaciones y pautas preceden a la aprobación de la FDA en 2024 del brexpiprazol para la agitación en la enfermedad de Alzheimer)
- Utilice dosis más bajas para minimizar las reacciones adversas al iniciar un nuevo medicamento y ajuste la dosis según el efecto.
- Mejor consenso (antes del brexpiprazol): olanzapina en dosis bajas, risperidona, quetiapina
- Puede causar hipotensión ortostática.
- Menor riesgo de prolongación del intervalo QT en comparación con los antipsicóticos de primera generación
- Puede requerirse un ECG si está tomando otros medicamentos.
- Si un paciente está tomando un antipsicótico en casa, continúe usándolo en el departamento de urgencias.
- El brexpiprazol es el único antipsicótico aprobado para el tratamiento de la agitación en la EA (a pesar de la advertencia de recuadro negro), but No existe evidencia actual que respalde su uso agudo en la DE.
- Tanto el escitalopram como el dextrometorfano-bupropión se encuentran actualmente bajo investigación para la depresión en la EA, pero pueden no ser apropiados para su uso agudo en el contexto de la DE.
- NOTA: los antipsicóticos tienen mayor riesgo de mortalidad cuando se usan a largo plazo; no hay evidencia cuando se usan una sola vez en urgencias.
- No hay evidencia clara que respalde otros antipsicóticos sobre la duración de los síntomas, la gravedad, la duración de la hospitalización y la mortalidad.
- Los pacientes que previamente tomaban benzodiazepinas pueden continuar; los pacientes que nunca habían tomado benzodiazepinas corren el riesgo de sufrir sedación prolongada y agitación paradójica, lo que empeora el delirio.
- Si es necesario utilizar benzodiazepinas (por ejemplo, abstinencia/dependencia de alcohol): recomiende agentes de acción corta como el lorazepam.
- Evite la difenhidramina a menos que se produzca una reacción alérgica aguda.
- No hay evidencia que respalde los anticonvulsivos para la agitación/delirio en la enfermedad de Alzheimer
- Los anticolinérgicos pueden exacerbar el delirio.
- Perspectiva general
**compañero de atención: Hemos elegido utilizar el término “compañero de atención” porque implica una relación más colaborativa e íntima entre el paciente que recibe la atención y la(s) persona(s) que la(s) brindan. Se refiere a la persona que vive con el paciente o lo ve. >1-2 veces por semana y es un término más “suave” que “cuidador”.
Referencias
- Goodwin L, Liddlard C, Manning S, et al. ¿Cómo responde el personal de los servicios de urgencias a las conductas desafiantes que muestran las personas que viven con demencia? Un estudio de métodos mixtos. BMJ Open. 2023;11(8):e075022.
- Kennedy M, Koehl J, Shenvi CL, et al. El adulto mayor agitado en el departamento de emergencias: una revisión narrativa de las causas comunes y las estrategias de manejo. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020;1(5):812-823.
- Millán-Calenti JC, Lorenzo-López L, Alonso-Búa B, et al. Manejo óptimo no farmacológico de la agitación en la enfermedad de Alzheimer: desafíos y soluciones. Cin Intervención Envejecimiento. 2016;11:175-184.
- Mulkey MA, Munro CL. Cómo calmar al paciente agitado: estrategias para apoyar a los médicos. Medsurg Nurs. 2021;30(1):9-13.
- Escala de agitación y sedación de Riker. https://www.msdmanuals.com/professional/multimedia/table/riker-sedation-agitation-scale
- Hogan TM, Celmins L. Atención en urgencias de un adulto mayor agitado: una breve revisión del tema. J Ger Emerg Med. 2020;1(3):1-4.
- Shenvi C, Kennedy M, Austin CA, et al. Manejo del delirio y la agitación en pacientes mayores del servicio de urgencias: la herramienta ADEPT. Ann Emerg Med. 2020;75(2):136-145.
- Kim HK, Leonard JB, Corwell BN, Connors NJ. Seguridad y eficacia de los agentes farmacológicos utilizados para la tranquilización rápida de pacientes del servicio de urgencias con agitación aguda o delirio excitado. Expert Opin Drug Saf. 2021;20(2):123-138.
Recursos adicionales
Organización del Alzheimer. Consejos de atención de emergencia para personas con demencia. 27 de enero de 2021. https://www.adrc.wisc.edu/dementia-matters/emergency-care-tips-people-dementia#:~:text=Dementia%20Matters.%20Emergency%20Care%20Tips%20for%20People%20with%20Dementia.%20Wednesday
Banerjee S, High J, Stirling S, et al. Estudio de mirtazapina para conductas agitadas en la demencia (SYMBAD): un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lancet. 2021;398(10310);1487-1497.
Cummings J, Sano M, Auer S, et al. Reducción y prevención de la agitación en personas con trastornos neurocognitivos: un algoritmo de consenso de la Asociación Internacional de Psicogeriatría. Int Psychogeriatr. 2024;36(4):251-262.
Engstrom K, Mattson AE, Mara K, et al. Seguridad y eficacia de las benzodiazepinas y los antipsicóticos para la agitación en adultos mayores en el departamento de emergencias. Am J Emerg Med. 2023;67:156-162.
Lee D, Clark ED, Antonsdottir IM, Porsteinsson AP. Brexpiprazol para la agitación asociada con la demencia debida a la enfermedad de Alzheimer. J Am Med Dir Assoc. 2024;25(10):105173.